Artropatie jsou velmi velkou skupinou onemocnění, která mají společný příznak ztráty normální funkce kloubů. Artropatie se může objevit v průběhu autoimunitních, metabolických, neoplastických onemocnění, genetických vad, traumatu nebo dokonce jako komplikace infekce. Absence nebo nedostatečná léčba artropatie vede k dysfunkci kloubů, což ztěžuje každodenní činnosti a v dlouhodobém horizontu může dokonce způsobit trvalé postižení.
Obsah
- Artropatie: příčiny
- Artropatie v průběhu autoimunitních onemocnění
- Artropatie při zánětlivých onemocněních střev
- Artropatie při metabolických onemocněních
- Postinfekční artropatie
- Jiné příčiny artropatie
- Artropatie - jak jim předcházet a jak s nimi zacházet?
Artropatie nastává, když jsou normální buňky v kloubu zničeny nebo nahrazeny jinými buňkami, které nemají stejnou funkci.
Zánět nebo přítomnost abnormálních látek v kloubu přispívá k nepříznivým změnám v tkáních, které jej vytvářejí.
Autoimunitní nemoci, infekce a proliferativní nemoci jsou jen některé ze skupin, ve kterých lze rozlišit subjekty nemocí, které způsobují poškození pohybového aparátu. Vzhledem k jejich obrovskému počtu jsme se rozhodli diskutovat pouze o vybraných patologiích. V diferenciální diagnostice je však třeba pamatovat na všechny možné příčiny artropatie, proto jsme v následující části zahrnuli i ty méně časté.
Artropatie: příčiny
- autoimunitní onemocnění
revmatoidní artritida
juvenilní idiopatická artritida
psoriatická artritida
Crohnova nemoc
ulcerózní kolitida
ankylozující spondylitida
- virové infekce
virus zarděnky
parvovirus B19
Hepatitida B a hepatitida C.
HIV
virus příušnic
Virus HTLV, virus Sindbis, virus EBV
- bakteriální infekce
reaktivní artritida
volánky
tuberkulóza
Lyme nemoc
syfilis
revmatická horečka po streptokokové faryngitidě
brucelóza, Whippleova choroba
- metabolické nemoci
cukrovka
Lesch-Nyhanův syndrom
chondrokalcinóza
dna
hemochoromatóza
- degenerativní onemocnění
koxartróza
gonartróza
Bouchardovy uzliny a Heberdenovy uzliny
- proliferativní nemoci
synoviální sarkom
hypertrofická osteoartróza
synoviální chrupavka
- krevní nemoci
hemofilní artropatie
artropatie u Von Willebrandova syndromu
Artropatie v průběhu autoimunitních onemocnění
Revmatoidní artritida je autoimunitní onemocnění charakterizované chronickým zánětem synovia kloubu. Nejčastěji postihuje malé klouby paží a nohou, způsobuje jim bolest, nadměrné teplo a otoky.Jedná se o markery probíhajícího zánětu a lze je sledovat pomocí zobrazovacích testů, jako je ultrazvuk a MRI.
Z neznámých důvodů se buňky imunitního systému hromadí v kloubním pouzdře. V důsledku jejich působení se patologické tkáně vytvářejí místo normálních tkání, které nemají stejné vlastnosti a vedou k dysfunkci kloubů.
U některých pacientů, zejména těch, kteří nereagují na léčbu, se objeví příznaky v důsledku ataku jiných orgánů. Poškození struktur srdce a osrdečníku a také ateroskleróza jsou nejzávažnějšími důsledky revmatoidní artritidy, protože mohou vést k život ohrožujícím stavům, jako je mozková mrtvice nebo infarkt.
Léčba revmatoidní artritidy se skládá z prvků farmakoterapie a rehabilitace, které inhibují patologické změny a zvyšují kvalitu života pacienta. Zlatým standardem v léčbě tohoto onemocnění je imunosupresivní léčivo - methotrexát, který snižuje aktivitu imunitního systému.
Již několik let jsou biologické terapie příležitostí pro pacienty, kteří nereagují na léčbu standardními léky. Fungují tak, že blokují faktory podílející se na zánětlivých procesech v těle.
Je však třeba mít na paměti, že obě léčby jsou spojeny s velkým množstvím vedlejších účinků, jako je snížená imunita v boji proti mikrobům, vypadávání vlasů nebo vředy v ústech.
Juvenilní idiopatická artritida (JIA) je nejčastější zánětlivá artritida vývojového věku. Kritéria pro jeho diagnózu jsou:
- věk do 16 let
- zánět kloubu nebo kloubů po dobu 6 měsíců
- vyloučení všech možných příčin zánětu kloubů
Jedná se o autoimunitní onemocnění s patomechanismem podobným RA. Může existovat ve třech podtypech odlišených počátečními příznaky. Nejběžnější je ten s 1 až 4 asymetrickými klouby na počátku onemocnění.
Druhá verze, nazývaná polyartikulární, je diagnostikována, když je postiženo více než 5 kloubů.
Nejzávažnější forma - generalizovaná - je charakterizována nejen patologiemi v kloubech, ale také horečkou a lososovou vyrážkou. Souvisí to s poškozením vnitřních orgánů.
Všechny tři podtypy jsou také charakterizovány možnými změnami v choroidu, takže je důležité, aby lidé s diagnostikovanou JIA byli pod dohledem oftalmologa.
Léčba juvenilní idiopatické artritidy je založena na podávání imunosupresiv, zejména glukokortikosteroidů nebo methotrexátu, a na péči rehabilitační kliniky.
Psoriatická artritida je onemocnění, při kterém zánět kloubů koexistuje s patologickými změnami na kůži. Kožní léze mohou předcházet příznakům artropatie, mohou se objevit současně nebo se objeví dlouho po prvních příznacích pohybového systému.
Je to entita onemocnění, která je často chybně diagnostikována jako revmatoidní artritida kvůli nedostatku časové korelace kožních a kloubních změn. Nejběžnější jsou interfalangeální klouby: proximální a distální.
Léčba psoriatické artritidy je založena na farmakoterapii typické pro revmatoidní onemocnění a na neustálém dohledu dermatologa, jehož úkolem je kontrolovat kožní léze.
Artropatie při zánětlivých onemocněních střev
Artropatie u zánětlivých onemocnění střev jsou výsledkem zánětlivého procesu, který postihuje celé tělo. Mezi nespecifická zánětlivá onemocnění střev patří Crohnova choroba a ulcerózní kolitida.
Z neznámých důvodů mají tyto chorobné entity nebezpečný zánět v tenkém nebo tlustém střevě. Cytokiny, jako je TNF-alfa, IL-1B, Il-6, vylučované lymfocyty ve střevní stěně, aktivují buňky na vzdálených místech v těle. Pak máme co do činění s parenterálními příznaky, mezi nimiž rozlišujeme poškození očí, šlach, kůže a kloubů.
Obě nemoci mohou způsobit seronegativní spondylartritidu, tj. Zánět páteře, sakroiliakálních kloubů a končetin, ale laboratorní testy na přítomnost revmatoidního faktoru jsou negativní.
Podle statistických údajů má až 40–50% pacientů jeden extraintestinální projev a u 25% nejméně dva.
Důležitým faktem je, že 30-46% pacientů se zánětlivými onemocněními střev má příznaky poškození kloubů. Lokomotorické příznaky nemusí být včas korelovány se střevními příznaky.
Společným znakem zánětlivého onemocnění střev a současné artropatie je často přítomnost antigenu HLA-DRB1 * 0103 v krvi.
V případě komorbidní artropatie u pacientů se zánětlivým onemocněním střev byly rozlišeny tři podtypy:
- Artropatie typu 1 je charakterizována akutním a asymetrickým zánětem velkých kloubů spojeným se zhoršením střevních příznaků. Zánět trvá až 10 týdnů a obvykle sám odezní. Kromě muskuloskeletálních příznaků existují také erythema nodosum a iritis.
- Artropatie typu 2 se projevuje symetrickým atakem mnoha malých kloubů, který může trvat roky. Mezi intenzitou bolesti kloubů a střevní aktivitou nemoci nebyla korelace.
- Artropatie typu 3 je spojena s postižením axiální páteře a sakroiliakálních kloubů. Výskyt je až 10%, ale jeho průběh je obvykle asymptomatický nebo mírně symptomatický.
Souvisí to se zánětlivými změnami v terminálním ileu. Tento typ artropatie je častější u Crohnovy choroby a vzhledem k lokalizaci deformity je nejnebezpečnější ze všech.
Ankylozující spondylitida způsobená zánětlivými onemocněními střev se na rozdíl od idiopatické formy vyskytuje bez ohledu na věk a pohlaví. Několik pacientů pociťuje bolest na hrudi způsobenou entezitidou v sternocostalních a kostno-obratlových kloubech.
Léčba artropatií souvisejících s IBD je založena na podávání koxibu, sulfasalazinu nebo biologického léčiva infliximab.
Resekce tlustého střeva je možná také v případě ulcerózní kolitidy. Tento postup vede k remisi periferní artropatie, nicméně bohužel jsou axiální klouby touto chorobou stále ovlivněny.
Artropatie při metabolických onemocněních
Dna, která se vyskytuje u 1–2% lidí, je způsobena hromaděním krystalů urátu sodného v tkáních. Nadměrné množství kyseliny močové v krvi, nazývané hyperurikémie, nastává, když hladiny kyseliny močové překročí limity 7 mg / dl v krvi u mužů nebo 5,5 mg / dl v krvi u žen.
K této situaci dochází ve třech případech - nadprodukce, zhoršené vylučování nebo kombinace obou. Řešíme takové abnormality, mimo jiné při selhání ledvin, hypotyreóze, metabolických syndromech nebo dokonce při nesprávné stravě.
Krystaly kyseliny močové mají obzvláště rádi kloubní dutinu a tam se snadno hromadí a aktivují v ní zánět. Prodloužená reakce těla vede k dysfunkci kloubů a artropatii.
Dna ovlivňuje charakteristické klouby a podle toho, o který z nich se jedná, to je potřeba. Dna je zánět palce prstu, chiragra - zánět v kloubech ruky a gonagra je specifický termín pro zánět kolenního kloubu v průběhu dny.
Charakteristické zarudnutí, otok, bolest a teplo těchto kloubů naznačují, že při diagnostice je třeba brát v úvahu toto onemocnění.
Osoba s akutním nebo chronickým záchvatem dny by měla navštívit revmatologa. V případě náhlého záchvatu se užívá kolchicin a protizánětlivé léky a v případě delší léčby je zlatým standardem použití alopurinolu. Rovněž je nezbytná redukce hmotnosti cvičením a dietou s nízkým obsahem masa.
Chondrokalcinóza nejčastěji postihuje starší osoby. Stejně jako dna je výsledkem ukládání krystalů v tkáních. Látka, která se nadměrně hromadí v těle, je tentokrát pyrofosforečnan vápenatý. Jeho přítomnost v kloubní chrupavce vede k zánětu a artropatii.
Příznaky a průběh nemoci připomínají dnu, proto se této patologii dříve říkalo pseudodna. Léčba chondrokalcinózy zahrnuje podávání intraartikulárních glukokortikosteroidů a použití kolchicinu a nesteroidních protizánětlivých léků.
Postinfekční artropatie
Infekční artropatie se vyskytují, když k infekci mikroorganismem dojde v kloubu nebo je výsledkem systémové přítomnosti patogenu.
V důsledku infekce parvovirem B19 se mohou objevit závažné komplikace ve formě artropatie. Dospělí ve druhém stadiu infekce, ve kterém nejsou žádné virové antigeny v krvi a respiračních sekrecích, jsou primárně vystaveni riziku poškození kloubů.
Začíná přibližně 17-18 dní po infekci a je charakterizován rychlým nárůstem počtu specifických protilátek anti-B19 v těle. Protilátky tvoří imunitní komplexy, které se mohou srážet a hromadit v kůži, vytvářet vyrážku erythematosus nebo v kloubech a způsobovat příznaky artropatie. Příznaky poškození kloubů zmizí do 14 dnů.
U 1–15% pacientů potýkajících se s infekcí zarděnkami se může vyvinout artropatie v malých kloubech rukou a kolen. Bolest a otok kloubů se objevují v období vyrážky a jsou častější u žen. Zánět a související muskuloskeletální dysfunkce přetrvávají asi 10 dní.
Reaktivní artritida, dříve známá jako Reiterův syndrom, je reakcí těla na bakterie nebo jejich toxiny v kloubech. Asi měsíc po bakteriální infekci střev nebo močové trubice se u 1–4% pacientů může vyvinout artropatie.
Léčba spočívá v odstranění patogenních bakterií z těla a v podání systémových nebo intraartikulárních protizánětlivých léků. Pokud jsou tyto metody neúčinné, doporučuje se zahrnout revmatoidní léky - methotrexát nebo sulfasalazin.
Revmatická horečka je nebezpečné onemocnění, které je komplikací po infekci Streptococcus pyogenes. Streptokok a lidské antigeny jsou tak blízko u sebe, že imunitní buňky napadají nejen bakteriální buňky, ale také normální hostitelské buňky.
Přibližně 3 týdny po streptokokové faryngitidě dochází k prvnímu vzplanutí revmatické horečky. V těle protilátky útočí na endokardiální a srdeční svalové buňky a klouby.
V 90% případů řešíme migrující zánět, což znamená, že bolest a otok ovlivňují kloub a poté v něm mizí. Obzvláště nebezpečnou komplikací jsou změny v srdci, včetně trvalé dysfunkce chlopní.
Jiné příčiny artropatie
Hemofilní artropatie je sekundární poranění kloubu způsobené krvácením do kloubu. U pacientů s hemofilií A je nízká aktivita tkáňového faktoru v synoviu a zanedbatelná trombogeneze náchylná k intraartikulárnímu krvácení. Ionty železa v krvi stimulují angiogenezi v kloubech a aktivují systém volných radikálů.
Oba mechanismy poškozují chondrocyty a vedou k synoviální hypertrofii, která se nejprve projeví zánětem a poté destrukcí kloubu.
Léčba hemofilní artropatie je založena na podávání koncentrátu deficitních koagulačních faktorů pacientovi a v závislosti na stupni artropatie izotopové synovektomii, ztuhnutí nebo dokonce artroplastice.
Artropatie - jak jim předcházet a jak s nimi zacházet?
Základem obrany proti artropatii je správná diagnóza, která umožňuje zjistit příčinu poškození kloubů. V závislosti na tom aplikuje odborný lékař specifickou farmakoterapii založenou na lécích ovlivňujících průběh dané nemoci, stejně jako léky proti bolesti a protizánětlivé léky.
Je také důležité pamatovat na zdravý životní styl založený na fyzické aktivitě a správně vyvážené stravě. Pravidelný pohyb a cvičení doporučené fyzioterapeutem zvyšují produkci synoviální tekutiny v kloubní dutině. To snižuje tření mezi pohybujícími se kostmi, snižuje bolest a zlepšuje rozsah pohybu v kloubu.
Omega-3 mastné kyseliny obsažené v mastných rybách, ovoci a zelenině jsou základními složkami stravy, které snižují zánět v těle. Fyzioterapeutické jednotky také umožňují léčbu artropatie pomocí fyzikálních jevů.
Lasery, magnetická pole, kryoterapie a ultrazvuk jsou léčebné metody používané u pacientů s dysfunkcí kloubů. V situaci, kdy již došlo ke zničení kloubu, je kloub vyztužen, aby se zabránilo dalšímu poškození.
Aloplastika je poslední možností pro lidi, u nichž se ukázalo, že jiná léčba je neúčinná. Chirurgický zákrok nahrazení fyziologického kloubu mechanickým kloubem umožňuje mnoha lidem znovu získat původní účinnost.
Bibliografie:
1. Zdzisław Dziubek, Infekční a parazitární nemoci, Varšava, PZWL Medical Publishing, 2012.
2. Bogdan Pruszyński, Radiologie. Zobrazovací diagnostika X-ray, CT, ultrazvuk a MR, Varšava, PZWL Medical Publishing, 2014
3. Tadeusz Sz. Gaździk, ortopedie a traumatologie. Svazek 1-2, Varšava, PZWL Medical Publishing, 2010
4. Krystyna Księżopolska - Orłowska, Fyzioterapie v revmatologii, Varšava, PZWL Medical Publishing, 2013
