Posttrombotický syndrom: příčiny, příznaky, léčba

Posttrombotický syndrom je poměrně častým zdravotním problémem, který je chronickou komplikací hluboké žilní trombózy (DVT). Odhaduje se, že až u 23–60% pacientů po epizodě trombózy se během 2 let objeví příznaky způsobené žilní nedostatečností. Posttrombotický syndrom, stejně jako samotná trombóza, postihuje hlavně dolní končetiny.

Obsah

1. Posttrombotický syndrom: příčiny
2. Posttrombotický syndrom: příznaky
3. Posttrombotický syndrom: rizikové faktory
4. Posttrombotický syndrom: diagnóza
5. Posttrombotický syndrom: léčba

Posttrombotický syndrom (PTS) může být komplikací různých cirkulačních problémů dolních končetin, ale nejčastěji je diagnostikován jako komplikace hluboké žilní trombózy (DVT). Důležité je, že příznaky trombotického syndromu se mohou objevit o mnoho měsíců nebo dokonce let později.

Posttrombotický syndrom: příčiny

Přesná příčina posttrombotického syndromu není jasná. Nepochybně to však lze vidět na poškození a nesprávném fungování systému hlubokých žil - cév odpovědných za odtok krve z dolních končetin směrem k srdci.

Předpokládá se, že primárním příčinným faktorem je neúplné rozpuštění sraženiny, které tím, že se zorganizuje a stane se fibrotickým, může trvale omezit průchodnost žilní cévy.

Jednou z hypotéz je sekundární poškození trombózového systému venózních chlopní, jehož primárním úkolem je zabránit refluxu krve.

Etiologie této poruchy je složitá, avšak příznaky syndromu jsou způsobeny zhoršeným odtokem krve z dolních končetin.

Výsledkem je zvýšený tlak v žilním oběhu, který poškozuje drobné cévy a okolní tkáně.

Posttrombotický syndrom: příznaky

Příznaky posttrombotického syndromu se mohou velmi lišit. Zahrnují řadu onemocnění charakteristických pro chronickou žilní nedostatečnost. Hlavní příznaky (zaznamenané pacientem) jsou hlavně:

• pocit tíhy v nohou
• bolesti končetin - trvalé nebo periodické, mohou to být křeče
• brnění, svědění

Je typické, že se nepohodlí zhoršuje při dlouhodobé chůzi nebo stání a zmírňuje se při odpočinku v poloze na zádech, zejména se zvednutými nohami.

Končetiny postižené posttrombotickým syndromem také procházejí řadou změn, například:

• otok končetiny - obvykle nejčasnější příznak
• výskyt křečových žil - obvykle jim předchází telangiektázie (rozšířené o drobné cévy, tzv. „pavouky“)
• hnědé nebo načervenalé zabarvení kůže
• ztvrdnutí podkožní tkáně bérce

V nejtěžších pokročilých případech se žilní vředy hojí jen obtížně. Jejich typickým umístěním je oblast středního kotníku, tj. Na vnitřní straně holeně.

Posttrombotický syndrom: diagnóza

Mezi uznávané a nejpravděpodobněji významné rizikové faktory rozvoje posttrombotického syndromu patří:

• starší věk (> 65 let)
• obezita (BMI> = 30 kg / m2)
• výskyt křečových žil před epizodou trombózy
• recidiva trombózy na stejné straně
• trombóza v proximálních žilách (např. ve femorálních a iliakálních žilách)
• DVT bez příznaků
• Příznaky DVT trvaly jeden měsíc po stanovení diagnózy
• léčba hluboké žilní trombózy příliš nízkými dávkami antikoagulancií nebo nedodržování lékařských doporučení

Posttrombotický syndrom: diagnóza

Diagnóza posttrombotického syndromu je obvykle založena na anamnéze symptomů a minulé trombóze a také na klinickém vyšetření stávajících změn v končetinách.

Kritérium načasování je důležité pro diagnostiku posttrombotického syndromu. Může být diagnostikována 3 měsíce po nástupu HŽT.

Dopplerovské ultrazvukové vyšetření je užitečné pro přesné vyhodnocení poruch průtoku v žilním systému, zejména při rozhodování o chirurgické léčbě.

Posttrombotický syndrom: léčba

Léčba chronické žilní nedostatečnosti, zejména té, která je způsobena posttrombotickým syndromem - je obtížný a zásadní úkol.

Kromě předepsání vhodné léčby je velmi důležitá trpělivost pacienta a sebekázeň. Proto má prevence důležitý úkol.

Je velmi důležité léčit samotnou trombózu. Přiměřeně dlouhé pravidelné užívání antikoagulancií ve vhodných dávkách významně snižuje riziko posttrombotického syndromu.

Jednou z klíčových metod je kompresní léčba, jejíž předpokladem je zlepšení odtoku venózní krve z dolních končetin a následně zlepšení klinických příznaků a zpomalení vývoje onemocnění. Metody kompresní terapie zahrnují použití:

• postupné kompresní punčochy (nejvyšší tlak je vyvíjen na kotníky, klesá s výškou),
• obvazy a turnikety (používané při koexistenci ulcerací)
• přerušovaná pneumatická komprese (PUP)

Metoda komprese a vyvíjený tlak (vyjádřený v mmHg) se volí hlavně podle závažnosti onemocnění. Kompresjoterapia se používá v každé fázi léčby - jak v prevenci posttrombotického syndromu, tak v léčbě závažných vředů.

Při prevenci a počáteční léčbě syndromu se obvykle používají tzv. Punčochy. Třída II (z celkem čtyř tříd komprese), které vyvíjejí tlak 30-40 mmHg na kotník.

Není neobvyklé, že kompresní léčba trvá mnoho let a může být neustále nutná.

Jako alternativa se také používá léčba drogami, která je méně účinná. Jedná se zejména o přípravky obsahující pentoxifyllin, diosmin, escin nebo dobesylát vápenatý.

Důležitým prvkem jsou také aktivity zaměřené na léčbu pokročilých trofických změn - odstraňování nekrotických tkání, aplikace obvazů na vředy, provádění kožních štěpů a boj proti bolesti a souběžným infekcím.

Do vývoje chirurgických metod léčby antikoagulačního syndromu se vkládají velké naděje.

Mezi ně patří mimo jiné stále častěji používané metody angioplastiky spočívající v perkutánní obnově žilních cév pomocí stentů a otevřené operace založené na vytvoření vaskulárního "bypassu".

Léčebné metody však stále vyžadují výzkum, aby bylo možné lépe dokumentovat jejich účinnost.


Prameny:

1. Ashrani AA, Heit JA (2009). „Incidence a nákladová zátěž posttrombotického syndromu“
2. „Rizikové faktory pro posttrombotický syndrom u pacientů s první hlubokou žilní trombózou“ Autoři: L. W. TICK, M. H. H. KRAMER, F. R. ROSENDAAL, W. R. FABER, C. J. M. DOGGEN
3. „Posttrombotický syndrom“ od Sarah R. Vazquezové, PharmD, BCPS, CACP; Susan R. Kahn, MD, MSc, FRCPC
4. Interna Szczeklik 2017/18; Praktická medicína

Doporučený článek: