Co je nového v léčbě běžných arytmií?

Nové výsledky klinických studií představené na březnovém kongresu Evropské asociace srdečních rytmů v Lisabonu komentuje Dr. Michał M. Farkowski z kardiologického ústavu ve Varšavě, člen představenstva SRS PTK a Výboru pro vědecké iniciativy EHRA.

Letošní kongres EHRA 2019 v Lisabonu zanechal mnoho zajímavých vědeckých zpráv, které mají skutečnou šanci trvale změnit klinickou praxi v léčbě srdečních arytmií. Prezentované zprávy zahrnují dvě randomizované klinické studie prezentované v rámci prestižního zasedání Late Breaking Trials o kardioverzi paroxysmální a perzistentní fibrilace síní (AF). Obě témata jsou důležitá a praktická: týkají se běžného klinického problému - AF kardioverze je jedním z nejčastěji prováděných kardiologických výkonů. Zprávy mohou vyzvat komunitu lékařů a vědců, aby uvažovali o léčbě pacientů trpících fibrilací síní - arytmií, která podle nejnovějších odhadů postihuje až 10% lidí starších 75 let.

• Musí pacient s atakem fibrilace síní trvající méně než 48 hodin okamžitě podstoupit test kardioverze?

Tuto otázku položili vědci v Nizozemsku při přípravě a provádění studie RACE 7 ACWAS. Jednalo se o randomizovanou multicentrickou klinickou studii, do které byli zařazeni pacienti s prvním nebo následným atakem fibrilace síní, protože v anamnéze neměli nedávnou ischemii nebo epizody perzistující FS.

Pacienti ve studijní skupině byli kvalifikováni pro plánovanou, časnou ambulantní návštěvu, během níž bylo možné rozhodnout o odložení kardioverze. Ad hoc se k regulaci frekvence komor používaly léky.

Kontrolní skupina byla léčena podle místního standardu: byla použita farmakologická nebo elektrická kardioverze. Výsledky studie byly jednoznačné: během měsíce sledování bylo procento pacientů se sinusovým rytmem stejné a kvalita života pacientů z obou skupin se významně nelišila. Důležité je, že ke spontánní kardioverzi došlo do 48 hodin u téměř 70% pacientů ve studované skupině. Pobyt pacienta na pohotovosti byl snížen o 25%.

Proč se jedná o důležitou studii, není třeba vysvětlovat nikomu, kdo strávil alespoň nějaký čas na pohotovosti nebo nemocniční pohotovost (IP / SOR). Bez pacientů s nedávným atakem FS prakticky neexistuje pohotovostní služba a standardním řešením v takové situaci je rychlá farmakologická nebo elektrická kardioverzní studie. Ukazuje se, že ve velké většině případů může takový záchvat spontánně projít do 48 hodin bez nutnosti použití antiarytmik nebo elektrické kardioverze. To snižuje pracovní zátěž a zdroje a snižuje riziko komplikací spojených s časnou kardioverzí AF.

• Jak to souvisí s polskou realitou?

Vzhledem k organizaci systému zdravotní péče a čekací době na jmenování ambulantního kardiologa zůstává možnost i částečné kardioverze u pacientů s nedávným atakem FS s IP / ED výzvou. Lékaři léčení pacienty s paroxysmální fibrilací síní však dostali dobře zdokumentovaný argument: existuje velmi dobrá šance na spontánní recidivu sinusového rytmu do 48 hodin, aniž by bylo nutné riskovat nepříjemnosti urgentní kardioverze v IP / HED.

• Když je indikována kardioverze: Měli by pacienti s perzistentním FS a implantovaným kardioverterovým defibrilátorem (ICD) podstoupit externí nebo interní (výboj ICD) elektrickou kardioverzi?

Další test a další zajímavý výsledek. Do této randomizované klinické studie byli zařazeni pacienti s dříve implantovanými ICD, kteří byli doporučeni k elektivní kardioverzi perzistentní FS. Ve studijní skupině byla kardioverze provedena výbojem ICD s maximální energií, zatímco v kontrolní skupině byl použit standardní externí defibrilátor, ale defibrilační elektrody byly umístěny v přední a zadní poloze. Ukázalo se, že externí kardioverze je mnohem efektivnější a nepředstavuje žádnou hrozbu pro systém ICD. Navíc byla externí kardioverze podobně účinná u pacientů s předchozím neúspěšným pokusem o interní kardioverzi s ICD.

Toto vyšetření má přímé klinické důsledky: u pacientů s ICD je třeba zaměřit se na externí kardioverzi s elektrodami v přední a zadní poloze a neúčinnou vnitřní kardioverzi ve formě např.Nedostatečný výboj ICD nevylučuje obnovení sinusového rytmu externím defibrilátorem. Je třeba zdůraznit roli elektrod externího defibrilátoru: v poloze zepředu dozadu je vzdálenost mezi baleními minimální a vektor výboje obchází implantovaný generátor. Podobné umístění externích elektrod defibrilátoru může být užitečné při pokusech o kardioverzi u pacientů s velkými příčnými rozměry hrudníku, obézních pacientů nebo pacientů s emfyzémem a po neúspěšných výkonech s použitím standardního pole elektrod.