Syndrom lýzy rakoviny nebo syndrom lýzy tumoru

Syndrom lýzy tumoru (TLS) nebo syndrom lýzy tumoru je závažnou komplikací protinádorové léčby. Jde o specifickou konstelaci metabolických poruch vyplývajících z rychlého rozpadu rakovinných buněk. Je to urgentní stav, který vyžaduje intenzivní léčbu. Co je to TLS? Kdy je jeho riziko největší a lze mu zabránit?

Syndrom lýzy tumoru (TLS) syndrom rozpadu nádoru), jinak se syndrom rozpadu nádoru obvykle vyskytuje v prvních dnech po zahájení chemoterapie. S jeho výskytem je nejčastěji spojeno zařazení cytostatik. Mělo by se však pamatovat na to, že rozpad nádoru může nastat také po radioterapii nebo ve velmi vzácných případech spontánně i před léčbou.

Syndrom lýzy nádoru se týká hlavně nádorů charakterizovaných rychlou proliferací a následně vysokou citlivostí na chemoterapii. Takové rysy jsou zvláště charakteristické pro krvetvorné novotvary. Nejvyšší riziko je u akutních leukémií a agresivních lymfomů (zejména Burkittův nebo B-lymfoblastický lymfom). TLS se může objevit během léčby některých solidních novotvarů, ale tyto případy jsou mnohem méně časté.

Syndrom lýzy nádoru: příznaky

TLS je způsoben protinádorovou léčbou a nejčastěji se vyskytuje až 3 dny po zahájení léčby. Nekróza nádorových buněk uvolňuje ionty a odpadní produkty, které obsahují, do krevního řečiště. Rychlé zvýšení jejich koncentrace v krvi, které přesahuje regulační a vylučovací kapacitu ledvin, vede k vážným poruchám. Nejdůležitější z nich jsou:

• hyperkalemie - zvýšené hladiny draslíku
• hyperurikémie - zvýšené hladiny kyseliny močové
• hyperfosfatémie - vysoké hladiny fosfátů, s následným poklesem vápníku - hypokalcémie

Hyperkalemie je často prvním markerem lýzy tumoru v laboratorních testech. Může se objevit během několika hodin po zahájení léčby. Draslík je hlavní intracelulární iont - jeho koncentrace je 40krát vyšší než v extracelulárním prostoru. Největším rizikem spojeným s rychlým uvolňováním jeho velkého množství jsou srdeční arytmie, včetně náhlé srdeční zástavy. Mezi další příznaky hyperkalemie patří: svalová slabost a paralýza, poruchy smyslového vnímání a poruchy vědomí.

Je třeba si uvědomit, že kromě zjevných klinických projevů se syndrom lýzy tumoru může objevit také jako latentní forma, jejíž diagnóza je možná pouze na základě laboratorních testů.

Hyperurikémie je zase hlavní příčinou akutního selhání ledvin u TLS. Kyselina močová je konečným produktem metabolismu purinů v játrech. Purinové báze jsou složky nukleových kyselin - DNA a RNA. Jejich přebytek způsobený rozpadem nádorových buněk vede ke zvýšení koncentrace kyseliny močové v krvi. Je to slabá kyselina s úzkým rozsahem rozpustnosti, proto se může srážet, zejména při kyselém pH moči. Krystaly kyseliny močové mohou blokovat tubuly ledvin a vést k akutnímu poškození ledvin. Mezi příznaky močového systému pak patří: oligurie, kolická bolest nebo hematurie.

Další příčinou akutního selhání ledvin je tubulární obstrukce v důsledku hromadění krystalů fosforečnanu vápenatého v důsledku hyperfosfatemie. Srážení fosforečnanů vede k následnému snížení hladin vápníku. Hypokalcemie byla spojena s příznaky tetanie (nadměrné svalové kontrakce), zvracení, křeče v břiše, záchvaty.

Jak lze zabránit syndromu rozpadu rakoviny?

Podmínkou implementace vhodné profylaxe TLS je odhadnout riziko jejího výskytu a vybrat skupinu pacientů, kteří jsou zvláště ohroženi touto komplikací. Charakteristiky samotného novotvaru, jako je jeho typ, hmotnost tumoru a vysoká dynamika růstu, mají pro hodnocení rizika zvláštní význam. Užitečným markerem je měření plazmatické aktivity LDH (laktátdehydrogenázy - enzymu, který vstupuje do krevního séra v důsledku buněčné smrti).

Neméně důležitý je klinický stav pacienta. Aby se zabránilo akutnímu poškození ledvin, je nutné před zahájením chemoterapie co nejvíce eliminovat všechny faktory, které zhoršují jejich funkci. Mezi ně patří: dehydratace, užívání neurotoxických léků a předchozí selhání ledvin.

Proto lze pacienty rozdělit na pacienty s vysokým, středním a nízkým rizikem syndromu lýzy tumoru. Tato klasifikace závisí mimo jiné na frekvence monitorování laboratorních parametrů (zejména těch, které hodnotí funkci ledvin, hladiny elektrolytů a kyseliny močové) a intenzita preventivních opatření.

Nejdůležitější součástí prevence TLS je intenzivní hydratace, která umožňuje účinné vylučování draslíku, kyseliny močové a fosfátů močí. U vysoce rizikových pacientů je nutný intravenózní příjem tekutin 1–2 dny před zahájením léčby. Mělo by zajistit objem vylučování moči (diurézu) nad 3 litry denně. K vynucení diurézy mohou být nezbytná diuretika (např. U pacientů s renální nedostatečností).

Dalším cílem je snížit hladinu kyseliny močové, aby se zabránilo možné nefropatii s kyselinou močovou. Primárním lékem je alopurinol. Funguje tak, že blokuje enzym xanthinoxidázu a tím inhibuje produkci kyseliny močové.Jeho podávání by mělo být zahájeno nejméně 1–2 dny před zahájením chemoterapie a mělo by pokračovat 10–14 dní. Alternativou je nyní lék novější generace - rasburikáza. Oxiduje kyselinu močovou na alantoin, který se velmi dobře rozpouští ve vodě a snadno se vylučuje ledvinami. Má rychlejší nástup účinku, vyšší účinnost a lepší bezpečnostní profil.

Dalším typem léčby, který se někdy používá u skupiny vysoce rizikových pacientů, je snížení intenzity počáteční chemoterapie. Pomalejší rozpad neoplastických buněk umožňuje účinnější přizpůsobení regulačních mechanismů ledvin a vylučování metabolitů dříve, než se akumulují a vedou k poškození orgánů.

Jak zacházíme s TLS?

Klíčovou rolí léčby je prevence a restriktivní monitorování pacientů. Tento postup je velmi účinný, ale někdy se může navzdory přijatým preventivním opatřením vyvinout plný tým. Pokud je to možné, měla by být protinádorová léčba pozastavena, dokud se parametry nezlepší. Terapeutické aktivity jsou velmi podobné těm, které se používají v profylaxi, ale jsou zesíleny. Spočívají hlavně v kompenzaci metabolických poruch. Pokud se jejich korekce ukáže jako neúčinná a navzdory vhodné léčbě dojde k akutnímu selhání ledvin - je nutná renální substituční léčba, tj. Dialýza.