Střevní píštěl je patologický entericko-kožní spoj. Může nastat po jakémkoli chirurgickém zákroku v gastrointestinálním traktu. Ačkoli to není běžná komplikace, představuje vážnou diagnostickou a terapeutickou výzvu. Jaké jsou příčiny a příznaky střevní píštěle? Jak probíhá léčba?
Střevní píštěl je patologický entericko-kožní spoj. Fistula je abnormální spojení dvou nebo více vnitřních orgánů nebo vnitřního orgánu s povrchem těla. Mohou vzniknout v důsledku patologických procesů (např. Trauma, infekce), ale lze je provádět i záměrně jako součást chirurgické léčby, proto se často můžeme v kontextu intestinální stomie setkat s pojmem „střevní píštěl“, což není zcela správné.
Poslechněte si, jaké jsou příčiny a příznaky střevní píštěle. Toto je materiál z cyklu LISTENING GOOD. Podcasty s tipy.
Chcete-li zobrazit toto video, povolte JavaScript a zvažte upgrade na webový prohlížeč, který podporuje video
Střevní píštěl: typy
Fistuly můžeme rozdělit do dvou skupin:
- vnitřní - patologické souvislosti, které nekomunikují s kůží
- ileo-ileální píštěle
- ileokoloniální
- entero-močový měchýř
- gastro-příčné
- enterovaginální
- tlusté střevo do pochvy nebo pleurální dutiny
- vnější (enterokutánní) - spojení mezi zažívacím traktem a kůží
Jak se tvoří střevní píštěl?
Existují tři způsoby, jak vyvinout střevní píštěl:
- chorobný proces zpočátku zahrnuje střevo a poté se šíří do okolních struktur
- zdravé střevo může být napadeno chorobným procesem ze sousedních orgánů
- došlo k poranění tlustého střeva - iatrogenní nebo nerozpoznané
Nejběžnější příčiny střevní píštěle jsou:
- pooperační komplikace (zejména laparotomie s resekcí střeva v důsledku rakoviny, uvolnění adhezí, střevní obstrukce) jsou nejčastější příčiny, tvoří 80-85% píštělí
- Crohnova choroba upřednostňuje výskyt píštělí mezi smyčkami střeva, píštěle s entero-močovým měchýřem
- radiační poškození
Asi 15 procent všech střevních píštělí je spontánních (spontánních).
Předoperační faktory podporující tvorbu píštělí:
- podvýživa
- infekce
- nouzová operace u pacientů s hypotenzí, ischemií, hypotermií nebo hypoxií
Prevence střevních píštělí
Jakékoli nedostatky by měly být odstraněny před plánovanou operací. Sledují se hladiny glukózy v krvi, objem srdečního výdeje a morfologické parametry. Nejvýhodněji hladina albuminu nepřesahuje 3 g / dl, zatímco ztráta hmotnosti v předoperačním období (několik měsíců) by neměla být větší než 15% původní hmotnosti. V případě souběžného výskytu cukrovky nebo anémie je třeba pečlivě sledovat jejich průběh. Vzhledem k tomu, že infekce podporuje tvorbu píštělí, před operací se podává profylaktická dávka intravenózních antibiotik. Situace je mnohem obtížnější v případě nouzových postupů. Vyvážení kardiovaskulárních a respiračních parametrů a technicky přesné provedení procedury jsou jedinou prevencí tvorby píštělí. Před ukončením operace a uzavřením peritoneální dutiny by měly být orgány zkontrolovány na možné iatrogenní poranění a jejich obnovení.
Střevní píštěl: příznaky
Příznaky píštěle se obvykle objevují 7-10 dní po operaci. Měli by se znepokojovat:
- bradykardie
- zimnice
- bez návratu normální peristaltiky
- hematom v ráně
- prosakování střevního obsahu do rány a macerace kůže
Pak existují komplikace:
- poruchy vody a elektrolytů
- podvýživa
- systémová infekce s příznaky multiorgánového selhání - to je nejčastější příčina úmrtí u pacientů s intestinální píštělí
Střevní píštěl: diagnóza
Aby bylo možné vůbec předpokládat existenci střevní píštěle, je nezbytné shromáždit podrobnou anamnézu s přihlédnutím k předchozím postupům. Je důležité vyhodnotit obsah hadiček po operaci nebo úniku z rány. Vyhodnocujeme jeho charakter, barvu a objem. Obsah střeva nebo vzduchu v genitálním traktu nebo močovém měchýři naznačuje genitourinární píštěl. Diagnostické testy usnadňující diagnostiku zahrnují:
- biochemické hodnocení sekrecí
- RTG zažívacího traktu
- průchod tenkého střeva
- kontrastní infuze do tlustého střeva
- Ultrazvuk
- CT (počítačová tomografie)
- MRI (magnetická rezonance)
Je-li to možné, provede se fistulografie, tj. Fistula se zviditelní pomocí kontrastní látky, která je dána vnějším otvorem píštěle do jejího kanálu. Také by mělo být provedeno bakteriologické vyšetření kvůli vysokému riziku infekce.
Střevní píštěl: léčba
Hlavním cílem léčby je uzavřít píštěl a obnovit kontinuitu trávicího traktu. Měla by být vždy provedena podrobná diagnóza, aby se určila velikost píštěle a její umístění. Kompenzujeme nedostatek vody, elektrolytů, metabolismu a energie. U pacientů s malým množstvím píštěle a bez známek infekce lze zvážit farmakologickou léčbu. V případě komplikací, např. Septických poruch nebo krvácení, zavedeme vhodnou léčbu.Nezapomeňte se řádně starat o pokožku kolem vnějšího otvoru píštěle, abyste zabránili poškození a erozi.
Rozhodnutí o výběru konzervativní nebo chirurgické léčby by mělo být učiněno individuálně.
Nejdůležitějším prvkem léčby je včasná implementace intenzivní parenterální a enterální výživy. Jak se ukázalo, parenterální výživa zvyšuje šance na spontánní hojení píštělí až na 70% a současně snižuje úmrtnost na 6-20%. Před zavedením metod intenzivního krmení byla úmrtnost 60-100%.
Faktory, které snižují pravděpodobnost spontánního hojení píštěle, zahrnují:
- úplné rozpuštění anastomózy
- velký otvor ve střevě
- ucpaný průchod pod píštělí
- přítomnost cizího tělesa
- zvýšený zánětlivý proces v blízkosti píštěle
- aktivní Crohnova choroba
- radiační enteritida.
Pokud se píštěl spontánně nezhojil během 4–6 týdnů a pacient je přiměřeně vyživován, celkový stav se zlepšil, infekce byla vyléčena a výtok z píštěle se snížil, je to indikace k reoperaci. V rámci chirurgické léčby se provádí: excize střeva píštělí a dočasná současná anastomóza, tvorba střevní píštěle nad stávající píštělí, produkce dekompresní píštěle nad rekonstruovanou novou anastomózou. Kromě toho se laparoskopické metody také používají s dobrými výsledky při snižování komplikací.
Pacienti s diagnostikovaným střevním zánětem - počáteční konzervativní léčba parenterální výživou se jeví jako účinná, bohužel píštěle jsou náchylné k recidivě po obnovení enterální výživy. Z tohoto důvodu by měl být chirurgický zákrok zahájen okamžitě po spontánním uzavření píštěle.
U pacientů se zánětlivým onemocněním střev tvoří zvláštní skupinu pacienti s Crohnovou chorobou. Při výběru léčby je důležité umístění píštěle. Pokud léze postihuje postižené střevo, je nepravděpodobné spontánní uzavření a je indikována časná resekce. V případě píštěle zdravé části střeva však resekce není nutná, protože může vést k spontánnímu uzavření.
Pacienti s intestinální píštělí v průběhu rakoviny nebo po radioterapii mají nízkou šanci na zotavení bez resekce nemocného střeva.
