Germinální (germinální) nádory: typy

Nádory ze zárodečných buněk, jinak známé jako nádory ze zárodečných buněk (GCT), se mohou objevit jak u žen, tak u mužů. Jaké jsou rizikové faktory a příčiny nádoru ze zárodečných buněk? Jaké jsou typy nádorů zárodečných buněk? Jaká je jejich léčba?

Nádory zárodečných buněk (GCT) se vyskytují u žen i mužů a děti nejsou přehlíženy.

Obsah

1. Germinální nádory vaječníku
• Klíčky (dysgerminom)
• Nádor žloutkového vaku / tumor sinus endodermalis
• Embryonální rakovina (carcinoma embryonale)
• Choriový epiteliom (choriokarcinom)
• Teratom
• Smíšené germinální nádory
2. Nádory zárodečných buněk varlat
• Nasieniak (seminom)
• Spermatocytický seminom (seminoma spermatocyticum)
• Embryonální rakovina (carcinoma embryonale)
• Nádor žloutkového vaku / tumor sinus endodermalis
• Choriový epiteliom (choriokarcinom)
• Teratom
3. Primární germinální nádory centrální nervové soustavy

Germinální nádory vaječníku

Terminální nádory vaječníků tvoří přibližně 20–30% všech nádorů vaječníků. Vznikají z multipotentních zárodečných buněk, které kolonizují embryonální pohlavní žlázy, nebo ze somatických kmenových buněk přítomných ve vaječnících. Rozlišují se na zralé, embryonální a mimy embryonální tkáně.

Jsou častější u dětí a mladých žen a navíc - čím mladší je věk, ve kterém se nádor vyskytuje, tím je pravděpodobnější, že se stane maligním. U dívek a dospívajících je 70% nádorů vaječníků germinálními nádory - téměř 67% z nich jsou zhoubné nádory.

Naštěstí je většina zárodečných nádorů zcela léčitelná kvůli jejich vysoké chemosenzitivitě a radiosenzitivitě. Je zajímavé, že nejčastějším germinálním germinálním nádorem je cystický teratom.

K zárodečným nádorům vaječníku patří:

• reprodukční onemocnění (dysgerminom)
• nádor žloutkového vaku / nádor endodermálního sinu
• rakovina zárodečných buněk (carcinoma embryonale)
• choriový epiteliom (choriokarcinom)
• teratom (teratoma):
  - nezralý
  - dospělý
  - pevný
  - cystická
  - jednopísmenný

• smíšené germinální nádory

Obvykle jsou germinální nádory u mladších žen z hlediska histologie homogenní, zatímco u starších žen jsou častější smíšené nádory s horší prognózou.

Zde stojí za zmínku, že nebyly známy ani rizikové faktory pro vznik nádorů ze zárodečných buněk, ani faktory chránící proti rozvoji těchto nádorů.

Vzhledem k velmi rychlému růstu zárodečných nádorů je jejich přítomnost spojena s výskytem silné bolesti a peritoneálních příznaků.

Může to také souviset s kroucením nebo prasknutím nádoru, často doprovázeným krvácením do peritoneální dutiny.

Někdy je také volná tekutina v peritoneálních (ascites) nebo pleurálních dutinách.

Mezi pozdní příznaky patří:

1. zvětšení břicha
2. nadýmání
3. poruchy zažívacího a močového systému
4. krvácení z genitálního traktu

Pak můžete vidět:

• slabost
• ztráta váhy
• kachexie

Zajímavé je, že germinální nádory u dívek před pubertou, větší než 2 cm, by měly být vyšetřeny histopatologicky provedením laparotomie.

V takové situaci je také užitečné otestovat karyotyp před operací, protože v případě diagnózy gonadální dysgeneze se doporučuje odstranění druhého, dysgenetického vaječníku.

• Klíčky (dysgerminom)

Nádor zárodečných buněk je histologicky nerozeznatelný od seminomu, který se vyskytuje u mužů, s vysokým zářením a složeným ze zárodečných buněk. Tento nádor rychle roste, zvětšuje se (více než 10 cm), má váček a je ve většině případů jednostranný.

Je zajímavé, že je to jediný nádor zárodečných buněk vaječníku, který se může vyvinout na obou stranách. Navíc je to nejčastější zhoubný nádor vaječníků u těhotných žen.

Léčba zahrnuje excizi nádoru s jednostrannými přídavky a doplňkovou chemoterapií.

Kromě toho je nutné odebrat biopsie pro intraoperační vyšetření z druhého vaječníku.

Relapsy onemocnění jsou pozorovány zřídka. Jsou častější, čím pokročilejší byl nádor původně.

Až 95% pacientů přežije 5 let bez ohledu na rozsah provedené operace.

Zde stojí za zmínku, že nepříznivé prognostické faktory jsou:

• raný věk pacienta v době, kdy se nádor objeví (do 20 let věku)
• velikost nádoru větší než 10 cm
• jeho vysoká histologická agresivita (anaplazie, četné mitózy)

• Nádor žloutkového vaku / tumor sinus endodermalis

Nádor žloutkového vaku je maligní epiteliální nádor, který pochází z primárního žloutkového vaku. Je to druhý nejčastější nádor ze zárodečných buněk.

Průměrný věk nástupu této rakoviny je 18 let a 1/3 nemocných dívek je před pubertou.

Tento nádor roste velmi rychle, zvětšuje se (průměrně 15 cm) a vyvíjí se jednostranně. Kromě toho je pevná, křehká a má tenkou kabelku.

Jeho charakteristickým rysem je uvolňování alfa-fetoproteinu, který je specifickým a citlivým markerem pro monitorování léčby. Navíc sérová hladina pacientů vykazuje zvýšenou hladinu nádorového markeru CA125.

Léčba zahrnuje jednostrannou salpingooforektomii (excize nádoru spolu s vaječníkem a vejcovodem) s podáním adjuvantní chemoterapie.

Pacienti s nádory stádia I a II jsou zcela uzdraveni a relapsy jsou velmi vzácné.

Nakonec stojí za zmínku, že pacientky mohou otěhotnět po jednom roce sledování po ukončení chemoterapie.

• Embryonální rakovina (carcinoma embryonale)

Karcinom zárodečných buněk je velmi vzácný nádor zárodečných buněk vaječníku, který dosahuje velmi velké velikosti (průměrný průměr je 17 cm) a může vylučovat alfa-fetoprotein, choriový gonadotropin a estrogeny.

Vyskytuje se u předpubertálních dívek a u mladých žen - průměrný věk nástupu je 14 let.

Příznaky, léčba a prognóza tohoto novotvaru jsou podobné jako u rakoviny žloutkového vaku.

Při diagnóze má 40% pacientů peritoneální metastázy. Je třeba zmínit, že zavedení chemoterapie s více léky významně zlepšilo míru přežití.

• Choriový epiteliom (choriokarcinom)

Choriový epiteliom je vzácný, velmi agresivní nádor vaječníku. Extrémně rychle metastázy krevním řečištěm do plic, jater, kostí, centrálního nervového systému a dalších orgánů - v době diagnostiky nádoru jsou metastázy již klinicky přítomny.

Tento nádor je obvykle součástí smíšených zárodečných nádorů a produkuje choriový gonadotropin. Jeho přítomnost v krvi usnadňuje rozpoznání nemoci a sledování reakce na léčbu.

Léčba využívá režimy chemoterapie jako u chorionického karcinomu souvisejícího s těhotenstvím. Prognóza tohoto novotvaru je nepříznivá - většina pacientů umírá krátce po zahájení léčby.

• Teratom

Teratomy tvoří pouze 1% všech zhoubných novotvarů vaječníku a jejich struktura zahrnuje buňky a tkáně, které pocházejí z více než jedné zárodečné vrstvy.

Je zajímavé, že se jedná o nádory, které se obvykle vyskytují jednostranně. Lze je rozdělit na zralé teratomy, nezralé teratomy, teratomy s maligní transformací a jednobuněčné teratomy.

Vzhledem k tomu, že tyto novotvary jsou méně citlivé na chemoterapii, je velmi důležité úplně odstranit všechny neoplastické léze.

Je známo, že u pacientů, kteří podstoupili neúplnou resekci, je pětiletá míra přežití pouze 50%. Recidiva onemocnění je obvykle pozorována do 2 let od odstranění nádoru.

Zralé teratomy jsou benigní léze a patří mezi nejčastější rakoviny vaječníků. Ohniska maligní transformace se v nich nacházejí velmi zřídka.

Nejběžnější formou zralého teratomu je dermální cysta, která se vyskytuje oboustranně asi v 8–15% případů.

Nezralé teratomy tvoří 20% všech embryonálních nádorů vaječníku a jsou složeny z prvků, které se podobají embryonálním tkáním. Navíc se často stává, že prvky nezralého teratomu tvoří smíšenou složku germinálních nádorů.

Nezralé teratomy se obvykle vyskytují jednostranně u dívek a mladých žen.

Při léčbě dívek a dospívajících se používá excize slepého střeva a všech nádorových ložisek. U žen, které dokončily reprodukci, je však vhodné provést hysterektomii (excizi dělohy) s přídavky.

Prognóza závisí do značné míry na poměru mezi zralými a nezralými tkáněmi.

Maligní transformační teratomy se vyskytují u žen obvykle po 40. roce života. Jejich přítomnost je podezřelá, když histopatologické vyšetření stěny cysty odhalí přítomnost pevných nodulárních hrudek, nekrózy a krvácení.

Nejběžnějšími jednobuněčnými teratomy jsou ovariální struma (struma ovarii) a karcinoidní nádor (karcinoid).

Někdy existují nádory složené z těchto dvou prvků.

Ovariální struma je nádor, který se podobá zralé štítné žláze a může mít patologické změny typické pro štítnou žlázu, např. Zánět nebo nodulární hyperplazie štítné žlázy.

Karcinoid ve vaječníku může být buď metastatický nádor, primární nádor, který je součástí zralého teratomu, nebo primární ovariální karcinoid - pak je obvykle benigní.

• Smíšené germinální nádory

Smíšené germinální nádory se skládají z alespoň dvou z výše popsaných nádorů.

Nejběžnější kombinací je rakovina žloutkového vaku s nádorem zárodečných buněk. Léčba zahrnuje excizi nádoru a chemoterapii.

Prognóza smíšených germinálních nádorů je obvykle dobrá.

Nádory zárodečných buněk varlat

Nádory testikulárních zárodečných buněk jsou novotvary vytvořené z buněk epitelu semenných tubulů (reprodukční epitel) tvořícího spermie.

Tyto buňky mají mnohočetný potenciál - to znamená, že se mohou diferencovat na zralé, embryonální a mim embryonální tkáně.

Představují přibližně 90–95% testikulárních nádorů a lze je rozdělit na seminomy - tvoří přibližně 1/3 germinálních nádorů a neseminomové tumory - přibližně 1/2 germinálních nádorů.

Testikulární germinální nádory jsou velmi maligní, metastazují brzy a vyskytují se u mladých mužů.

Je zajímavé, že ve věku od 15 do 34 let jsou tyto nádory nejčastějšími druhy rakoviny u mužů.

Vrchol jejich výskytu je 30 let.

Nejvyšší výskyt je pozorován v Dánsku, Švýcarsku a Spojených státech a nejnižší v Japonsku.

Nádory zárodečné linie varlat jsou klasifikovány následovně (rozdělení podle Světové zdravotnické organizace WHO):
1. Prekurzorová léze - intra-tubulární neoplazie reprodukčních buněk
2. Histologicky homogenní nádory
a) seminom
b) spermatocytický seminom (seminoma spermatocyticum)
c) carcinoma embryonale
d) nádor žloutkového vaku
e) choriový epiteliom (choriokarcinom)
f) teratom
- dospělý
- nezralý
- s maligní transformací
3. Histologicky heterogenní nádory - jedná se o smíšené formy nádorů z reprodukčního epitelu

Zajímavé je, že asi 40% germinálních nádorů se skládá z jednoho histologického typu a zbytek tvoří směs různých histologických typů.

Ty obvykle sestávají z teratomu, karcinomu zárodečných buněk, choriového epiteliomu a nádoru žloutkového vaku.

Rakoviny zárodečných buněk a teratomy se vyskytují u mladých lidí (mezi 20 a 30 lety), seminomy u mírně starších lidí (nad 40 let) a spermatocytární seminomy ještě později (po 50 letech).

Nejpravděpodobnější novotvary testikulární zárodečné linie vznikají neoplastickou transformací buněk epitelu semenných tubulů tvořících spermie. Pak tzv intratubulární neoplazie reprodukčních buněk.

Nejdůležitějšími rizikovými faktory jsou

• genetické faktory
• testikulární dysgeneze
• kryptorchismus
• dříve diagnostikovaný nádor varlat

Pacienti mají k lékaři prohlídku bezbolestného nádoru kvůli bolesti a otoku varlat nebo kvůli příznakům souvisejícím s metastázami.

Metastázy se nejčastěji vyskytují v retroperitoneálních peraortálních a mediastinálních lymfatických uzlinách, ale také v plicích, játrech a centrálním nervovém systému.

Zajímavé je, že histologický obraz metastáz se může lišit od primárního nádoru.

Takový jev lze často pozorovat v případě chemoterapie smíšených germinálních nádorů. Stává se, že metastatický nádor je pak přítomen v refrakterní části nádoru.

Semenomy jsou na rozdíl od neseminomů velmi citlivé na radioterapii a dávají pacientům lepší prognózu. Semenomom zůstává velmi často po dlouhou dobu omezen na varlata a poté metastázuje do lymfatických uzlin, zatímco nesemnomomální tumory také metastazují do krevních cév.

Germinální nádory produkují biomarkery. Jsou to polypeptidové hormony a enzymy, které se vylučují do krevního řečiště, jako například AFP, hCG a LDH. Používají se jak k diagnostice těchto nádorů, tak k monitorování reakce na terapii. Koncentrace těchto markerů v krevním séru klesá po léčbě a zvyšuje se s lokální recidivou nebo přítomností metastáz.

Léčba a prognóza závisí na klinickém stadiu onemocnění a histologickém typu nádoru. Obvykle se provádí chirurgická léčba nádoru (excize) následovaná chemoterapií nebo radioterapií.

• Nasieniak (seminom)

Semenom je nejčastějším germinálním nádorem varlat a představuje přibližně 50% všech těchto nádorů. Obvykle se vyskytuje ve věku kolem 40 let a před pubertou je extrémně vzácný.

Pacienti navštěvují lékaře s bezbolestným nádorem varlat a někdy s gynekomastií, která je spojena se zvýšenou hladinou hCG (choriový gonadotropin).

Novotvar zůstává po dlouhou dobu omezen na varlata, takže pouze asi 30% pacientů má při diagnóze metastázy.

Při léčbě této rakoviny se používá orchiektomie (excize varlat) a radiační terapie, na kterou je velmi citlivý.

Je zajímavé, že nádor vaječníků se stejnou histologickou strukturou se nazývá nádor zárodečných buněk (dysgerminom).

• Spermatocytický seminom (seminoma spermatocyticum)

Spermatocytový seminom je rakovina s dobrou prognózou, která se obvykle vyskytuje po 65 letech.

Roste pomalu a téměř nikdy metastázuje. Kromě toho nesouvisí s kryptorchismem a není součástí histologicky heterogenních nádorů.

K léčbě se používá pouze orchiektomie. Nedoporučuje se používat radioterapii nebo chemoterapii.

• Embryonální rakovina (carcinoma embryonale)

Rakovina zárodků je poměrně vzácný maligní novotvar, který se velmi často vyskytuje u smíšených nádorů.

Nejčastěji se objevuje ve věku 20 až 35 let a nevyskytuje se před pubertou.

Pacienti navštěvují lékaře s nádorem varlat a někdy s gynekomastií. Léčba využívá orchidektomii spolu s chemoterapií.

• Nádor žloutkového vaku / tumor sinus endodermalis

Nádor žloutkového vaku je maligní nádor, jehož buňky se diferencují směrem ke strukturám žloutkového vaku.

Je zajímavé, že se jedná o nejčastější zhoubný nádor varlat u novorozenců a dětí - může se objevit od narození do 8 let.

Charakteristický pro děti je novotvar z čistého žloutkového vaku a pro dospělé - jako součást germinálních tumorů neseminomových.

Asi 80-90% dětí navštíví lékaře s bezbolestným nádorem varlat a pětiletá míra přežití je přibližně 91%.

Pro tento novotvar je charakteristická zvýšená hladina AFP v krevním séru.

• Choriový epiteliom (choriokarcinom)

Chorionický epiteliom je extrémně zhoubný nádor varlat, který se diferencuje na extra embryonální tkáně, jako jsou cytotrofoblasty a syncytiotrofoblasty. Ve srovnání s jinými germinálními nádory má mnohem horší prognózu.

Obvykle se vyskytuje ve věku od 20 do 40 let, ale nikdy před pubertou. Obvykle je součástí smíšených germinálních nádorů.

Zde stojí za zmínku, že může být také přítomen v děloze, vaječnících a retroperitoneálním prostoru.

Varlata obvykle zůstává nezměněna, někdy může být hmatatelná hrudka a někdy je nádor viditelný pouze na ultrazvuku.

U pacientů se obvykle projevují příznaky související s přítomností metastáz v centrálním nervovém systému, plicích nebo játrech.

Laboratorní testy ukazují velmi vysokou hladinu hCG v krevním séru - může přispět k rozvoji gynekomastie.

Při léčbě se používá chemoterapie.

• Teratom

Teratomy jsou zárodečné nádory, které se skládají z buněk a tkání odvozených z více než jedné zárodečné vrstvy. V závislosti na histologické struktuře mohou být benigní i maligní.

U novorozenců a dětí jsou to druhé nejčastější zárodečné nádory varlat a jsou obvykle histologicky homogenní - průměrný věk tohoto nádoru je přibližně 20 měsíců.

U dospělých jsou však součástí histologicky heterogenních germinálních nádorů. Kromě toho mohou naznačovat přítomnost vrozených vývojových poruch.

Zralý teratom se skládá z buněk a tkání ekto-, mezo- a endodermálního původu, jako jsou vlákna hladkého svalstva, bronchiální epitel, intestinální epitel, nervové kmeny, chrupavka, zuby, gliová tkáň a mnoho dalších, které leží v pojivové tkáni.

U dětí jde o benigní novotvar s dobrou prognózou.

Prognóza u dospělých je nejistá, hlavně kvůli možné přítomnosti nezralých nebo maligních lézí.

Nezralý teratom se skládá z nezralých tkání, jako jsou embryonální žlázové trubice, blastém nebo neuroepitel.

Naproti tomu příležitostná kožní cysta vypadá jako cysta naplněná nažloutlými mastnými hmotami, často s vlasy.

Primární germinální nádory centrální nervové soustavy

Mohou být také přítomny zárodečné novotvary mimo vaječník a varle, ale jen zřídka v centrálním nervovém systému. Jejich výskyt je typický pro děti a mládež.

Jsou umístěny podél střední čáry - nejčastěji kolem komory III, epifýzy a supraselární oblasti.

Tyto zahrnují:

• germinom
• embryonální rakovina (carcinoma embryonale)
• nádor žloutkového váčku
• choriový epiteliom (choriokarcinom)
• teratomy - zralé, nezralé as maligní transformací

Při diagnostice těchto nádorů se používají zobrazovací testy (počítačová tomografie, magnetická rezonance) a vyšetření mozkomíšního moku na přítomnost alfa-fetoproteinu, choriového gonadotropinu a placentární alkalické fosfatázy (PLAP).