Rakovina neznámé primární (CUP)

Rakovina neznámých primárních (CUP) novotvarů tvoří přibližně 3 procenta všech novotvarů a představuje heterogenní skupinu novotvarů s různým klinickým průběhem a prognózou. Mohou se vyskytnout v jakémkoli věku, nejčastěji však v šesté dekádě života. Se stejnou frekvencí se vyskytují u žen a mužů.

Rakovina neznámých primárních (CUP) nádorů je diagnostikována cytologií nebo histopatologií metastatických lézí, zatímco umístění primárního nádoru nelze určit na základě rutinních diagnostických testů. Metastázy se nejčastěji vyskytují v játrech, kostech, plicích, lymfatických uzlinách, pohrudnici a mozku. Vzhledem k tomu, že tyto novotvary jsou diagnostikovány ve fázi šíření, je jejich léčba obvykle paliativní.

Novotvary neznámého primárního místa: klinické příznaky a prognóza

U novotvarů s neznámou primární lokalizací příznaky obvykle souvisejí s lokalizací metastatických lézí. U některých pacientů se mohou objevit obecné příznaky pokročilého karcinomu, jako je anorexie, úbytek hmotnosti a pocit slabosti nebo únavy.Vyšetření často ukazuje zvětšené periferní lymfatické uzliny, známky pleurálního výpotku, bolestivost kostí a zvětšení jater.

Prognóza pacientů se značně liší a závisí na mnoha klinických faktorech.

Například u pacientů s novotvary hlavy a krku závisí přežití po dobu několika let na lokálním vývoji nádoru a jeho umístění, ale po agresivní kombinované léčbě se pohybuje od 30% do 70%. Výskyt metastáz karcinomu dlaždicových buněk je spojen se špatnou prognózou - pětileté přežití je přibližně 5% a průměrné přežití je něco přes 6 měsíců.

Přítomnost metastáz v axilárních lymfatických uzlinách je spojena s různým pětiletým přežitím v závislosti na pohlaví - u žen je to asi 65% a u mužů asi 25%.

Detekce peritoneálních metastáz u rakoviny vaječníků je spojena s nízkou tříletou mírou přežití 10–25%.

V případě jednotlivých metastatických lézí bez lokalizovaného primárního ohniska je pětiletá míra přežití přibližně 60%, zatímco u pacientů s odhaleným ohniskem klesá na 30%.

Mezi příznivé prognostické faktory patří dobrý celkový stav, ženské pohlaví, lokalizace metastatických lézí pouze v lymfatických uzlinách nebo v měkkých tkáních, tkaní vysoce diferencovaného a dlaždicového karcinomu a normální sérová koncentrace LDH a albuminu.

Mezi nepříznivé prognostické faktory patří špatná celková kondice, četné metastázy v parenchymálních orgánech, žlázový karcinom, zvýšené hladiny alkalické fosfatázy a laktátdehydrogenázy v séru, hypoalbuminémie a lokalizace metastatických lézí v supraklavikulárních lymfatických uzlinách.

Nádory neznámého primárního místa: diagnóza

Při diagnostice novotvarů neznámého primárního umístění se používají krevní obraz a biochemie, zobrazovací a endoskopická vyšetření a patomorfologická a molekulární vyšetření.

V každém případě novotvaru s neznámou primární lokalizací se doporučuje provést krevní obraz a vyhodnocení funkce ledvin a jater. Používá se také stanovení nádorových markerů. Například stanovení alfa-fetoproteinu (AFP) se provádí v přítomnosti jaterních metastáz, stanovení CA15-3 je důležité v případě metastáz adenokarcinomu do axilárních lymfatických uzlin a stanovení CA125 je důležité u žen s neoplastickým postižením pobřišnice. U mužů s kostními metastázami je stanoven specifický prostatický antigen a v přítomnosti neoplastické léze v mediastinu nebo v retroperitoneální oblasti může být zváženo stanovení koncentrace choriového gonadotropinu (β-HCG) a AFP vzhledem k možnosti vzniku ektopického nádoru zárodečných buněk.

V případě zobrazovacích testů se nejčastěji provádí počítačová tomografie hrudníku, břicha a pánve. Pokud jsou postiženy lymfatické uzliny krku, je nutná počítačová tomografie krku a obličeje.

Kromě toho se používá magnetická rezonance, pozitronová emisní tomografie (PET) a ultrazvuk.

Nejběžnějším endoskopickým vyšetřením je kolonoskopie. Provádí se v přítomnosti jaterních metastáz a nádorového postižení pobřišnice, zvláště když jsou tyto změny doprovázeny přítomností okultní krve ve stolici.

Patomorfologické vyšetření metastatických změn je zaměřeno na hledání primárního nádoru. Je třeba si uvědomit, že mikroskopické vyšetření je zřídka patognomické - výjimkou je charakteristický obraz jasného buněčného karcinomu ledvin a přítomnost signetových buněk, které jsou typické pro rakovinu žaludku.

Patomorfologická diagnostika je velmi často rozšířena o histochemické nebo imunohistochemické testy. Poté se nejčastěji provádí stanovení cytokeratinu CK7 a CK20 a v další fázi - v závislosti na expresi cytokeratinu a klinickém obrazu, se navíc detekují specifické protilátky. Taková rozšířená diagnostika umožňuje s vysokou pravděpodobností určit orgánovou lokalizaci asi tuctu novotvarů neznámého primárního umístění.

Nejčastěji mají metastatické léze adenokarcinom (75%). V této skupině novotvarů je primární nádor obvykle lokalizován v pankreatu, plicích, žaludku, tlustém střevě a ledvinách.

Spinocelulární karcinomy tvoří asi 10–15% nádorů neznámé primární lokalizace. V tomto případě je primární ohnisko nejčastěji v oblasti hlavy a krku, plic a děložního čípku.

Neuroendokrinní novotvary tvoří několik procent novotvarů neznámé primární lokalizace. Primární zaměření je obvykle na zažívací trakt a horní dýchací cesty.

Je třeba si uvědomit, že metastázy nádorů ze zárodečných buněk jsou nejméně časté.

Klinicko-patologické syndromy u novotvarů neznámé primární lokalizace

Metastáza adenokarcinomu v axilárních lymfatických uzlinách naznačuje přítomnost primárního nádoru v prsu. Je třeba si uvědomit, že v této situaci mamografie potvrzuje přítomnost primárního nádoru v mléčné žláze pouze v 10-20% případů. Zobrazování magnetickou rezonancí je mnohem lepším vyšetřením, které umožňuje detekovat primární lézi přibližně u 70% pacientů.

Typickým obrazem pokročilého karcinomu vaječníků je infiltrace pobřišnice adenokarcinomem doprovázená ascitem. Klinická diagnóza je stanovena na základě zvýšené koncentrace markeru CA125.

Přítomnost kostních metastáz adenokarcinomu u mužů je charakteristická pro rakovinu plic a rakovinu prostaty. Méně často takové změny pocházejí z ledvin, štítné žlázy nebo tlustého střeva. Blastové metastázy jsou charakteristické pro rakovinu prostaty. Léčba je založena na hormonální léčbě rakoviny prostaty a paliativní chemoterapii v ostatních případech. Bolestivé metastatické léze vyžadují paliativní radioterapii.

Je třeba si uvědomit, že u některých pacientů s jediným metastatickým místem není možné navzdory podrobným klinickým vyšetřením a zobrazovacím studiím zjistit polohu primárního nádoru. U těchto pacientů se používá chirurgická léčba a / nebo radioterapie. Je třeba si uvědomit, že obvykle mají pacienti z této skupiny lepší prognózu.

Nádory neznámého primárního místa: léčba

Použití kauzální léčby, typické pro daný nádor, je možné pouze u poloviny pacientů s nádory neznámého primárního umístění. V ostatních případech výběr metody léčby závisí na histopatologické struktuře nádoru, počtu a umístění metastáz a na celkovém výkonnostním stavu pacienta.

Chirurgická léčba se používá v přítomnosti jednotlivých metastatických lézí ve snadno přístupných anatomických oblastech.

Radioterapie je další léčebná metoda, která je obvykle paliativní. Používá se v případě metastatických lézí v cervikálních, axilárních a tříselných lymfatických uzlinách. Používá se také v případě bolestivých metastatických změn v kostech a kompresních syndromů.

Hormonální terapie se nejčastěji používá u pacientů s metastatickým karcinomem prsu a u pacientů s metastatickým karcinomem prostaty.

Poslední možností léčby je chemoterapie, kterou lze zvážit u pacientů v dobrém celkovém stavu. Léčebný režim závisí na struktuře nádoru a jeho orgánovém původu. Například empirická chemoterapie běžně využívá režimy dvou léků, které kombinují cisplatinu s gemcitabinem, irinotekanem nebo taxoidy nebo kombinací těchto léků.