TAVI neboli implantace aortální chlopně transcatheterem je invazivní metoda léčby aortální stenózy. Kdy se TAVI používá? Jak se postup provádí a jaké jsou jeho komplikace?
TAVI neboli implantace aortální chlopně transkatetrem je invazivní metoda léčby aortální stenózy (stenóza aortální chlopně). Způsob léčby aortální stenózy závisí na mnoha faktorech, včetně závažnosti defektu, symptomů a komorbidit. Existují dvě strategie řízení: konzervativní s pravidelnými kontrolami a echokardiografií a invazivní. Pro invazivní léčbu jsou k dispozici dvě metody: chirurgická náhrada chlopně a transcatheterová implantace aortální chlopně - TAVI.
Stenóza aortální chlopně nebo aortální stenóza je srdeční vada, při které je obtížné vytékat krev z levé srdeční komory, což způsobuje, že srdce vyvíjí větší úsilí k dodání stejného objemu krve do cév. Příčinou tohoto stavu může být degenerace, revmatická nemoc nebo vrozená bikuspidální chlopně. Aortální stenóza je třetí nejčastější srdeční onemocnění a odhaduje se, že postihuje 5% lidí starších 75 let. Příznaky nemusí být přítomné po mnoho let, a když se objeví nejčastěji, jsou to bolesti na hrudi, bušení srdce, dušnost a mdloby.
Hlavní diagnostickou metodou je echokardiografie. Indikace pro invazivní léčbu jsou pokles ejekční frakce srdce (méně než 50%) a takzvaná těsná stenóza chlopně, jejíž kritéria jsou: plocha chlopně pod 1,0 cm2, aortální gradient nad 40 mmHg, rychlost průtoku chlopní nad 4 m / s. Kromě toho se invazivní léčba provádí za přítomnosti příznaků, přítomnosti pokročilého koronárního onemocnění a abnormálního výsledku zátěžového testu. Terapeutické možnosti jsou: chirurgická náhrada chlopně, která je základní metodou léčby v pokročilých případech, a TAVI - relativně nová metoda prováděná v Polsku od roku 2009.
TAVI je metoda s prokázanou účinností pro vysoké operační riziko.
Tyto postupy by měly být prováděny pouze v nemocnicích s kardiochirurgickým výkonem. Základem pro kvalifikaci pro výkon je hodnocení týmu odborníků - členů tzv. Srdečního týmu (kardiochirurg, intervenční kardiolog, konzervativní kardiolog). Posuzují individuální riziko pacienta a technické možnosti postupu. TAVI se obvykle provádí u pacientů s těžkou symptomatickou aortální stenózou, kteří podle týmu srdce nemají nárok na konvenční chirurgický zákrok kvůli závažným komorbiditám a vysokému operačnímu riziku, které se hodnotí pomocí stupnic mn. v. EuroSCORE nebo STS. V současné době se TAVI neprovádí u pacientů se středním operačním rizikem.
Přečtěte si také: Regurgitace aortální srdeční chlopně - příznaky a léčba Invazivní kardiologie: léčba Prolaps mitrální chlopně (Barlowův syndrom)TAVI: kontraindikace
Existují 4 skupiny kontraindikací pro TAVI:
Absolutní kontraindikace:
- nedostatek týmu odborníků a oddělení srdeční chirurgie v místě zákroku;
- žádné potvrzení týmu odborníků o užitečnosti TAVI jako alternativy k kardiochirurgii;
Klinické kontraindikace:
- závažné onemocnění jiné chlopně, které způsobuje příznaky a je léčitelné pouze chirurgicky
- malá šance na zlepšení kvality života v důsledku komorbidit;
- velmi krátká délka života;
Anatomické kontraindikace:
- aortální prstenec příliš malý nebo příliš velký (29 mm);
- trombus levé komory vizualizovaný na echokardiografii;
- aktivní endokarditida;
- anomálie koronárních tepen a riziko jejich uzavření během operace;
- plaky s pohyblivými sraženinami ve vzestupné aortě nebo v oblouku;
- vzhledem k místu přístupu: nesprávná velikost plavidla, kalcifikace, klikatost;
Relativní kontraindikace:
- dvoulaločný nebo nevápněný ventil;
- neléčené onemocnění věnčitých tepen vyžadující intervenční léčbu;
- nestabilní stav pacienta;
- ejekční frakce levé komory <20%;
Procedura TAVI se provádí v hybridní místnosti, která je kombinací hemodynamické laboratoře a operačního sálu. Díky tomu, v případě závažných komplikací, ke kterým dochází u 1–2% výkonů, je možné provést srdeční operaci bez nutnosti transportu pacienta na operační sál. TAVI se provádí v lokální nebo celkové anestezii, přístup je přes femorální tepnu, zřídka srdeční špičku nebo podklíčkovou tepnu. Procedura začíná propíchnutím femorálních tepen a femorální nebo jugulární žíly (žíla dočasně stimulující srdce). Průvodci a katétry se zavádějí tepnami do počáteční části aorty a levé srdeční komory, jejich poloha je kontrolována pomocí scopy (rentgenový snímek v reálném čase) - s nebo bez podání kontrastní látky a transesofageální echokardiografií. Po přesných měřeních se pomocí balónku rozšíří zúžená chlopně a poté se zavede umělá chlopně na správné místo, umístí se a „zabalí“ na katétr a uloží se. Posledním krokem v tomto postupu je kontrola efektů.
TAVI: komplikace
Hlavní komplikace spojené s procedurou jsou:
- paravalvulární regurgitace (12-25%), většinou stopová a klinicky nevýznamná;
- potřeba použít nový kardiostimulátor (až 7-40%);
- vaskulární komplikace (až 20%);
- mrtvice (přibližně 1-5%);
- disekce aorty, srdeční tamponáda (cca 0,5 - 3%)
- poruchy vedení - atrioventrikulární bloky
Roční míra přežití po TAVI je 60–80% a závisí hlavně na závažnosti komorbidit. U většiny pacientů dochází k významnému zlepšení jejich zdraví a kvality života. Je třeba si uvědomit, že po implantaci umělé mechanické chlopně musí být pacienti léčeni antikoagulancii a jejich INR musí být sledováni po zbytek jejich života.
Transcatheterová implantace aortální chlopně je jednou z důležitých metod léčby nejčastějšího onemocnění chlopně, kterým je aortální stenóza. Je nezbytnou alternativou pro pacienty, kteří kvůli svému celkovému stavu nemají nárok na operaci srdce. Základem kvalifikace pro TAVI je individuální posouzení srdečního týmu, tj. Operační riziko nebo kontraindikace TAVI. Postup není bez komplikací, ale nejčastěji zlepšuje pohodu pacienta.
Bibliografie:
1. Pokyny pro léčbu srdečních chlopní na rok 2012 Společná pracovní skupina Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro léčbu srdečních chlopní a Evropské společnosti pro srdeční chirurgy a hrudní chirurgy (EACTS)
2. Interna Szczeklik 2016/2017
3. http://www.osibialystok.pl/dok/mat_konf_gdansk/TAVI-P.Falkowska.pdf
