TRACHEOSTOMY je otvor v přední stěně průdušnice, kterým je zavedena tracheostomická trubice. Umožňuje vám volně dýchat, obcházet horní dýchací cesty. Chirurgický zákrok k vytvoření tracheoSTOMIE se nazývá tracheoTOMIE. Může to být předem naplánovaný postup nebo může být proveden náhle, aby zachránil životy.
Tracheostomie a úvahy o ní se objevily ještě před naší érou. Asclepiades věřil, že v případě dusivého pacienta je čas zásadní a je třeba co nejdříve pevnou rukou podříznout průdušnici pod nemocným místem. Tento postup provedl také Areteus z Kappadokie v 1. století. Na druhou stranu první podrobný popis postupu tracheotomie vytvořil Paweł z Aeginy. Je třeba si uvědomit, že to byla doba, kdy nikdo ani neslyšel o zásadách asepsy, takže většina tracheotomií skončila smrtí pacienta. Ve středověku, kdy vývoj medicíny skutečně stál, byla tracheotomie opuštěna. Věřilo se, že řezání průdušnice je trestem za hříchy, a bylo srovnáno s odříznutím hlavy nebo končetin. Během renesance byl zájem o toto téma přiveden zpět. Pařížský chirurg Nicolas Habicot, vášnivý zastánce tracheotomie, napsal dokonce 108stránkovou monografii popisující: indikace, techniku a nástroje pro postup. V 18. století bylo zjištěno, že tracheotomie má zvláštní význam v případě utonutých a udušených lidí. Objev a popis vazu štítné žlázy Morgagni umožnil úpravu techniky tracheotomie a významné snížení krvácivých komplikací. V 19. století Trousseau zkonstruoval tracheostomickou trubici a dilatátor pro řezanou průdušnici, který se používá dodnes. Doposud byla prováděna horní tracheotomie, zatímco Trousseau zavedl dolní tracheotomii. Bohužel kvůli anatomickým podmínkám takové umístění vedlo k riziku krvácení z velkých cév během procedury nebo v důsledku dekubitů způsobených kompresí trubice. Malgaigne navrhl střední tracheotomii po rozříznutí vazu štítné žlázy. Tracheální stenóza byla častou komplikací. Receptem na to měl být model krbové trubky představený Pieniążkem.
Tracheostomie: rozdělení
Kvůli hypoxii pacienta se rozlišují následující:
- nouzová (urgentní) tracheostomie - pacient se dusí a tracheotomie musí být provedena okamžitě, aby se zachránil život
- plánovaná tracheostomie - pacient dýchá dobře (nebo relativně dobře), takže je čas provést tracheotomii
Dělení podle umístění tracheostomie:
- horní řez průdušnice (tracheotomy superior) - nad vazem štítné žlázy
- střední disekce průdušnice (tracheotomie) - ve vazu štítné žlázy
- spodní řez průdušnice (tracheotomický interiér) - pod vazem štítné žlázy
Tracheostomie: indikace
Plánovaná tracheostomie se provádí u pacientů, kteří vyžadují dlouhodobou ventilaci a toaletu průdušnice, například před velkou neurochirurgií nebo krční a hrudní operací. Při rozsáhlých výkonech v krku a hrtanu chrání před krvácením do dolních cest dýchacích. U pacientů s neoperovatelnými novotvary hrtanu podstupujících radioterapii se provádí tracheostomie na ochranu před dušností. U těchto pacientů se místo intubace stále častěji volí tracheostomie. Výhody tracheostomie ve srovnání s tracheální trubicí:
- snížení dechové síly spojené s nezávislým dýcháním
- snížení potřeby analgetik a sedativ potřebných k dosažení tracheální tolerance
- zjednodušení hygienických postupů v oblasti úst a krku
- zlepšení pohodlí samotného pacienta
- usnadnění komunikace s pacientem
Ačkoli se to nyní jeví jako extrémní terapie, byla u pacientů s těžkou obstrukční spánkovou apnoe (OSA) provedena tracheotomie. Naštěstí v 80. letech Colin Sullivan představil první neinvazivní metodu léčby OSA pomocí pozitivního tlaku v dýchacích cestách, tzv. CEPAP, který je dnes základem v léčbě tohoto onemocnění.
Hlavní indikací pro krátkodobou tracheotomii je stav náhlé laryngeální dušnosti, který může být důsledkem: otoku hrtanu, zaklíněného cizího tělesa, neoplastických nádorů nebo poranění zužujících lumen. Další indikace jsou: dušnost centrálního původu, intoxikace hypnotiky, cizí těleso v dolních dýchacích cestách, které nelze odstranit tracheobronchoskopií.
Provedení tracheostomie
V případě elektivní tracheotomie lze podat premedikaci léky a kyslíkem. Kvůli časovému tlaku jsou v naléhavých případech léky opuštěny, ale podávání kyslíku je nutné: kyslíková sprcha, endotracheální trubice nebo bronchoskopie před a během procedury.
Pro nejlepší viditelnost hrtanu je pacient položen na záda a hlava je nakloněna dozadu. V závislosti na tom, zda to čas dovolí či nikoli, lze použít anestezii. Obvykle postačuje lokální infiltrační anestézie. Výjimkou jsou malá děti, u nichž je indikována smíšená anestézie.
Rychlého otevření dýchacích cest lze dosáhnout:
- CICOTOMY - spočívá v řezání vazu cricothyroid umístěného v hrtanu, takže ve skutečnosti nejde o tracheotomii, ale obvykle je předehrou k horní, střední nebo dolní tracheotomii
- INTUBACE následovaná TRACHEOTOMY - to je možné, když je překážka pod hlasivkami; tracheální trubice umožňuje odsávání sekretů, zlepšuje ventilaci plic a umožňuje řízené dýchání
- TRACHEOBRONCHOSCOPY a poté TRACHEOTOMY
Ve volitelném režimu se provádí horní, střední nebo dolní tracheotomie. Volba metody závisí na anatomických podmínkách. U dětí jsou hrtan a průdušnice vyšší než u dospělých. S věkem se hrtan a průdušnice spolu s průduškami a plícemi pohybují dolů. Proto se horní řez provádí u dospělých a dolní řez u dětí.
Průběh tracheotomie:
- vytvoření řezu ve střední linii od horního okraje cricoidní chrupavky asi 5-6 cm dolů; příčný řez je kosmeticky výhodnější, ale vyžaduje více zkušeností obsluhy
- řez fascie
- zasunutí háčku do průdušnice - je nezbytná manévrovací technika, aby se zabránilo proříznutí zadní stěny průdušnice a jícnu, což může vést k tvorbě tracheo-jícnové píštěle
- pitva štítné žlázy
- řezat průdušnici - náhlé otevření průdušnice stimuluje pacienta ke kašli; v případě, že je pacient při vědomí, vykašlává se na sekreci sám, zatímco v bezvědomí nebo v celkové anestezii je třeba sekreci odsát
- Vyříznutí tracheálního okénka - mělo by to být provedeno u dospělých pacientů, u nichž se předpokládá dlouhodobé nebo nepřetržité nošení tracheotomické trubice.
- možná tracheobronchoskopie
- vložení trubice
- uzavření rány
Faktory, které ztěžují tracheotomii
- krátký a silný krk
- hypertrofie štítné žlázy
- vady krční a hrudní páteře
- zánětlivá infiltrace přední stěny krku
- podkožní emfyzém
- rozsáhlé zdrcující rány na krku
Léčba pacienta s tracheostomií
Správná péče o pacienta je velmi důležitá. Je třeba dbát na zachování průchodnosti tracheostomické trubice a tracheobronchiálního stromu a na zajištění adekvátní plicní ventilace pro pacienta. Doporučuje se, aby:
- časté odsávání sekrecí z dýchacích cest, pokud je to nutné, i jednou za 20 - 30 minut, zvláště když se pacient nemůže sám vykašlat
- bronchiální výplach, v případě silného výtoku tvořícího zátky; tuto operaci lze provést během bronchoskopie injekcí 4–5 ml solného roztoku, 3% roztoku sody bikarbóny nebo některého z činidel snižujících povrchové napětí sekretů
- zvlhčování inhalovaného vzduchu, protože v důsledku tracheotomie vzduch obchází horní úrovně dýchacích cest, které jej správně zahřívají a zvlhčují
- snížení hustoty sekrecí z dolních dýchacích cest
- odstranění bronchospasmu podáváním bronchodilatancií
- snížení otoku průdušky
- sušení dolních dýchacích cest
- kyslíkové ošetření
- pečlivá péče o rány, výměna obvazů dostatečně často, aby byly neustále v suchu; v případě potřeby se podávají antibiotika a stehy se obvykle odstraní 6-7 dní po operaci
Odstranění tracheostomické trubice
V případech, kdy příčina ucpání dýchacích cest přetrvává, trubice nejsou vůbec odstraněny. Na druhou stranu, pokud byla odstraněna překážka a pacient vydržel zablokování trubice po dobu nejméně 24 hodin (toho je dosaženo instalací tzv. Trubice s oknem), trubice se odstraní v šatně. Po tomto postupu musí pacient zůstat pod kontrolou dalších 24 hodin. Faktory, které mohou oddálit plánované odstranění trubice, zahrnují: otok tracheální sliznice, granulační tkáň kolem tracheostomie a změkčení tracheální chrupavky.
Komplikace během zavádění tracheotomie
- apnoe - polohování pacienta, které má usnadnit práci operátora, současně vede k žilní stagnaci v hlavě a krku, což zase nepříznivě ovlivňuje přívod krve do mozku a práci dýchacího centra
- zastavení srdeční frekvence a oběhu - může být důsledkem předávkování drogami, hypoxemie a respirační acidózy nebo reflexní excitace z karotického sinu
- krvácející
- špatné zavedení nebo prolaps tracheostomické trubice
- poškození zadní stěny průdušnice vedoucí ke vzniku tracheo-jícnové píštěle
- obstrukce tracheostomické trubice
Komplikace u pacienta s tracheostomií
- krvácející
- podkožní emfyzém
- prolaps trubice
- zúžení hrtanu a průdušnice jsou pozdní komplikace a jsou obvykle výsledkem špatně provedené náhlé tracheotomie
- plicní komplikace, které se naštěstí od zavedení antibiotik stěží vyskytly
- infekce rány
Doporučený článek:
Tracheotomie - dýchání obcházející nos, hrdlo a hrtan
