Vrozená hyperplazie nadledvin: příčiny, příznaky, léčba

Vrozená hyperplázie nadledvin je genetická vada spočívající v genetické mutaci, která vede k eliminaci jednoho z klíčových enzymů podílejících se na syntéze hormonů nadledvin. Bylo identifikováno několik forem onemocnění, z nichž nejzávažnější se projevuje nedostatkem kortizolu, mineralokortikoidů a nadbytkem androgenů. Jaké jsou příznaky vrozené hyperplazie nadledvin a jak se léčí?

Vrozená hyperplazie nadledvin (CAH) je dědičná genetická vada, při které dochází k nedostatku enzymů podílejících se na syntéze hormonů nadledvin. Bylo identifikováno několik forem onemocnění, z nichž nejzávažnější se projevuje nedostatkem kortizolu, mineralokortikoidů a nadbytkem androgenů. Projevuje se v novorozeneckém období, má násilný průběh a může být život ohrožující. Organismus se dehydratuje, což se projevuje vážnými metabolickými poruchami elektrolytů, které vyžadují okamžitou lékařskou pomoc. Aby se doplnil nedostatek hormonů, doporučuje se je nahradit a klinické příznaky postupně mizí.

Nejběžnější typ onemocnění je založen na mutaci 21-hydroxylázy, která je zodpovědná až za 90% případů. V rámci CAH existují dvě odrůdy: klasická a neklasická forma. První z nich se vyznačuje výraznou androgenizací těla, která se promítá do maskulinizace ženských pohlavních orgánů. Statistiky ukazují, že toto onemocnění postihuje 1/14 000 porodů a až ¾ pacientů vykazuje příznaky spojené s fluktuacemi koncentrace aldosteronu, zejména ve formě nadměrného úbytku solí.

Jaký je patomechanismus CAH

Syntéza kortizolu, jednoho z adrenálních hormonů, probíhá v kůře nadledvin a zahrnuje enzymatickou cestu. Nedostatek enzymů hrajících klíčovou roli v každé fázi transformace se projevuje řadou klinických obrazů. Blokováním tvorby kortizolu stimuluje 21-hydroxyláza hypotalamus a hypofýzu, tj. Dvě vynikající struktury pro sekreci, mimo jiné ACTH - adrenokortikotropní hormon, který stimuluje nadledviny, což vede k hypertrofii orgánů.

Příznaky vrozené hyperplazie nadledvin

V mnoha případech jsou příznaky vrozené hyperplazie nadledvin patrné hned po narození dítěte. Mezi nejvýznamnější patří:

• maskulinizace ženských genitálií - dívky se rodí se zwitterionovými genitáliemi, u chlapců se může vyvinout hyperpigmentace vnějších genitálií, tj. tmavší zbarvení způsobené zvyšující se koncentrací ACTH
• předčasný vývoj ochlupení
• charakteristický axilární zápach
• akné
• vysoký růst v dětství spolu s pokročilým kostním věkem v budoucnu může nakonec vést k nízkému vzrůstu
• malá období nebo úplná absence menstruace
• koexistence syndromu polycystických vaječníků
• hirsutismus, tj. výskyt vlasů na místech neobvyklých pro ženy
• sterilita
• mužský typ plešatosti

Diagnostika a diferenciace vrozené hyperplazie nadledvin

V klasické formě se téměř všechny příznaky objevují bezprostředně po narození a jsou natolik charakteristické, že pro stanovení diagnózy stačí pouze klinický obraz. Dalším faktorem usnadňujícím diagnostiku je rodinná anamnéza. Neúplné spektrum příznaků bohužel lékaři tento úkol ztěžuje, a proto jsou pacienti doporučováni k řadě testů, aby se vyloučily další příčiny hlášených onemocnění.

• hormonální diagnostika - aby se prokázal nedostatek 21-hydroxylázy, měla by se měřit koncentrace 17-hydroxyprogesteronu, který je substrátem pro enzym, a zvýšit jeho koncentraci v CAH. V mnoha zemích je test klasifikován jako screeningový test pro novorozence na mnoho nemocí, které lze detekovat již v novorozeneckém věku. Zlatým standardem je i.v. zatěžovací test kortikotropinem, při kterém se nejprve a po 60 minutách stanoví koncentrace 17-hydroxyprogesteronu a androstendionu. Získané výsledky by měly být porovnány se speciálně připravenými normogramy k posouzení závažnosti onemocnění. Největší užitečnost testu je schopnost rozpoznat neklasickou formu
• molekulární diagnostika - zahrnuje hodnocení mutací genu kódujícího enzym 21-hydroxylázu, který se nachází na krátkém rameni chromozomu 6. Předpokládá se, že klasická forma vrozené hyperplazie nadledvin se vyskytuje u lidí s více silnými mutacemi.

Léčba vrozené hyperplazie nadledvin

Cílem terapeutického postupu je co nejdříve doplnit hormonální nedostatky. Dobře zvolená léčba glukokortikosteroidy (hydrokortizon, prednison) umožňuje rychlou inhibici nadměrné syntézy androgenů, která brání maskulinizaci. Dávka by měla být upravena podle věku a pohlaví, ale musíte pamatovat na možnost předávkování léky, což vede nejen k inhibici růstu, ale také k rozvoji iatrogenního Cushingova syndromu („buvolí krk“, tvář jako „úplněk“, přírůstek hmotnosti, hyperglykémie, abnormality v krevním nátěru, depresivní poruchy).

Děti trpící CAH s nadměrným úbytkem solí by měly být doplňovány sodíkem v dávce 8-10 meq / kg / den. Denní potřeba sodíku by měla být rozpuštěna ve vodě, rozdělena na čtyři porce a dána dítěti smíchané s mlékem jako součást jídla. U starších dětí se problém vyřeší sám, protože sůl je přítomna téměř v každém potravinářském výrobku.

Zvyšuje se úsilí vyvinout nové způsoby léčby, zejména ke zvýšení konečné výšky pacientů s CAH. Růstový hormon a analog hormonu uvolňujícího LH (LHRH) se podávají současně, což v konečném důsledku zvyšuje výšku pacientů až o 8 cm v dospělosti.

Léčba by měla být holistická a měla by zahrnovat také účinky nadměrné androgenizace, jako je léčba neplodnosti u pacientů s CAH nebo léčba eliminující kosmetické vady ve formě hirzutismu. To zlepšuje duševní stav pacientů a tím snižuje riziko deprese.