Mediastinitida: příčiny, příznaky, léčba

Mediastinitida je závažný, často smrtelný stav na hrudi. Navzdory tomu, že k tomu dochází sporadicky, vyžaduje zvláštní pozornost a rozhodná terapeutická opatření. Jaké jsou příčiny a příznaky mediastinitidy? Jak se léčí?

Mediastinitida je relativně vzácná. Data ukazují, že na jedno specializované centrum je jen několik případů ročně.
Vzhledem k rozmanité etiologii a průběhu můžeme rozlišit několik klinických forem. Infekční mediastinitida se dělí na:

• akutní mediastinitida - může být omezena (mediastinální absces), rozšířena v daném kompartmentu nebo spuštěna jako sestupná nekrotizující mediastinitida
• chronická mediastinitida

Mediastinitida: příčiny

Nejběžnější příčinou akutní mediastinitidy je perforace (perforace) jícnu (90%). Jícnu poškozují různé mechanismy. Jícnu může perforovat v důsledku:

• iatrogenní poškození - obvykle komplikace ezofagoskopie, tj. endoskopický postup zaměřený na vyšetření jícnu; samotná komplikace je vzácná a její výskyt nepřesahuje 0,5%
• Boerhaaveův syndrom - spontánní prasknutí jícnu způsobené zvýšeným tlakem v jícnu; je spojena s výskytem intenzivního zvracení, nejčastěji po požití alkoholu
• polykání cizího těla (včetně po požití korozivních látek)
• trauma - obvykle pronikavé povahy

Riziko mediastinálního zánětu souvisí také s operací srdce. Obvykle je spojena se středovou linií sternotomie - klasickým chirurgickým přístupem při srdečních výkonech. Faktory zvyšující riziko této komplikace před operací zahrnují:

1. starší věk
2. obezita
3. velká prsa
4. cukrovka
5. steroidní terapie
6. CHOPN
7. stav po radiační terapii

Akutní mediastinitida může být komplikací infekcí postihujících hlavu a krk (sestupná nekrotizující mediastinitida). Mohou se šířit po cestě mimo jiné ústní dutina, kolem krku přes anatomické prostory, např. prostor po krku. Odontogenní infekce jsou nejčastější primární léze. Další možné příčiny mohou zahrnovat: peritonzilární absces, zánět středního ucha, zánět slinných žláz nebo zánět lymfatických uzlin na krku.

K mediastinitidě může dojít také nepřetržitým šířením infekce. Zdrojem může být například:

• pleurální empyém
• zánět žeber, páteře, sternoclavikulárního kloubu
• břišní abscesy

Chronická mediastinitida je charakterizována jinou etiologií. Může být primární nebo sekundární k již existujícímu zánětlivému procesu. Chronická infekční mediastinitida je způsobena bakteriálními a houbovými mikroorganismy. Tuberkulózní infekce (Mycobacterium tuberculosis) a histoplazmóza (Histoplasma capsulatum), které jsou příčinou tzv granulomatózní zánět. Cesta chronického zánětu může být proces fibrózy, který vede k nebezpečným následkům. Může být také idiopatická a koexistovat s jinými chorobami spojenými s progresivní fibrózou, včetně s retroperitoneální fibrózou nebo Riedelovou strumou.

Mediastinum je prostor mezi dvěma plícemi. Zepředu jsou omezeny zadním povrchem hrudní kosti a zezadu páteří. Konvenčně je rozdělujeme na horní a dolní mediastinum, ve kterém můžeme rozlišit přední, střední a zadní mediastinum. Tady jsou životně důležité orgány, jako je srdce, velké cévy, průdušnice, průdušky, jícen, bránicový nerv atd. Je snadné si představit, jak nebezpečný může být zánět v této oblasti.

Mediastinitida: příznaky

Mezi hlavní příznaky akutní mediastinitidy patří:

• bolest na hrudi (může se zvyšovat při kašli a dýchání)
• něha kolem hrudní kosti a žeber
• horečka
• tachykardie - zvýšená srdeční frekvence
• tachypnoe - rychlé dýchání

Příznaky prezentované pacientem mají silný vztah k příčině. V případě perforace jícnu se mohou při stisknutí krku a supraklavikulární oblasti objevit praskavé zvuky. To je známka hypodermického pneumotoraxu - přítomnosti vzduchu pod kůží krku. Nejčastěji se jedná o přirozený důsledek mediastinálního pneumotoraxu (způsobeného vzduchem vstupujícím do mediastina z jícnu). Klesající nekrotizující mediastinitida může být doprovázena příznaky infekce v oblasti hlavy a krku, jako je triismus, bolest zubů, potíže s polykáním nebo otok a zarudnutí v oblasti krku. Chronický zánět je obvykle mírně symptomatický. Pouze rozsáhlý proces a následná fibróza mohou vést k:

• zúžení dýchacích cest - dušnost, sípání, stridor
• syndrom horní duté žíly
• striktury jícnu - potíže s polykáním
• stenóza mitrální chlopně a plicních žil

Nejnebezpečnější komplikací akutní mediastinitidy je septický šok, který způsobuje relativně vysokou úmrtnost.

Mediastinitida: diagnóza

Kromě anamnézy a příznaků, které mohou naznačovat mediastinitidu, hrají velmi důležitou roli zobrazovací testy - rentgen a počítačová tomografie. Charakteristickým nálezem je rozšíření mediastina přítomností plynu a tekutin. V případech způsobených perforací jícnu se může objevit pneumotorax, subkutánní emfyzém nebo dokonce pneumotorax. Je nezbytné použít endoskopická vyšetření - ezofagoskopii v případě perforace jícnu a bronchoskopii, pokud existuje podezření na poškození dýchacích cest. Užitečný může být také kontrastní test jícnu (je důležité nepoužívat pro test buničinu barytu!). Proces odpovědný za chronickou mediastinitidu vyžaduje mimo jiné mediastinoskopii (invazivní vyšetření obsahu mediastina) a sběr materiálu pro histopatologické vyšetření. za účelem vyloučení neoplastického procesu.

Mediastinitida: léčba

Léčba mediastinitidy závisí do značné míry na původci. V případě zánětu v důsledku perforace jícnu je nutná oprava. V každém případě poškození hrudní části jícnu je nutné zavést žaludeční sondu a odsát žaludeční obsah, stejně jako širokospektrální antibiotika.

Použitý způsob léčby závisí na obecném stavu pacienta, rozsahu a umístění poranění a na době, která uplynula od perforace.

Chirurgická léčba perforace jícnu může spočívat v jejím primárním šití pomocí klasického nebo torakoskopického přístupu nebo v řezu a rekonstrukci pomocí „vložky“ z části žaludku nebo střeva. Endoskopické metody - zavedení samoexpandujících stentů - se také používají při zásobování perforací (hlavně iatrogenní). Ve výjimečných sporadických případech je možné použít konzervativní léčbu - antibiotickou terapii a parenterální výživu.

Mezi klíčové prvky léčby mediastinitidy, která je komplikací infekce v oblasti hlavy a krku, patří kromě použití antibiotik eliminace primární léze (např. Extrakce zubu, drenáž abscesu) a drenáž fasciálních prostorů krku a mediastina.
Léčba je v případě chronického fibrotizujícího zánětu velmi obtížná. Často jde o zlepšení kvality života a minimalizaci příznaků odstraněním následků procesu fibrózy - zúžení jícnu, dýchacích cest nebo velkých cév.