Těžké (těžké) bronchiální astma: příčiny, příznaky, léčba

Těžkým (obtížným) astmatem je bronchiální astma, jehož příznaky nejsou navzdory intenzivní léčbě zmírněny. Pacient užívá stále více léků, stále častěji, ale žádná úprava terapie nepřináší žádný účinek v podobě znatelného zlepšení symptomů. Jaké jsou příčiny těžkého (těžkého) astmatu? Jaká je léčba?

Těžkým (obtížným) astmatem je bronchiální astma, jehož příznaky nelze zvládnout navzdory intenzivní léčbě, tj. Použití nejméně 2 léků k léčbě onemocnění a úlevových léků.

Odhaduje se, že asi 5-10 procent. U pacientů s astmatem není dosaženo kontroly onemocnění pomocí standardizované léčby v souladu s mezinárodními doporučeními1.

Několik tisíc lidí má v Polsku těžké astma. Pocit neustálého ohrožení života, který tyto pacienty doprovází, je prakticky vylučuje ze společnosti a brání normálnímu fungování.

Nové léky však nabízejí naději na výrazné zlepšení situace pacientů s těžkým astmatem - za předpokladu, že moderní terapie bude k dispozici rychleji.

Mezi typickým a těžkým astmatem

Příznaky všech astmatů, dokonce i těžkých, jsou velmi podobné:

• dušnost
• pocit svírání na hrudi
• kašel
• neschopnost volně nasávat vzduch do plic

Pouze u těžkého astmatu se objevují mnohem častěji, často v noci, zcela neočekávaně a ve větší - i život ohrožující - intenzitě. Pacienti s těžkým astmatem proto také trpí úzkostnými poruchami a depresemi2. Jejich prognóza je horší a riziko závažných komplikací je vyšší.

Diagnóza astmatu je v každém případě podobná - anamnéza, fyzikální vyšetření, spirometrie a testy. Asi 60 procent případů astmatu je alergických, takže diagnóza se také zaměřuje na identifikaci zdroje hyperreaktivity dýchacích cest.

Potvrzením závažné formy onemocnění je však neúčinnost standardní terapie. Pacient užívá stále více léků, stále častěji, ale žádná úprava terapie nepřináší žádný účinek v podobě znatelného zlepšení symptomů.

Přečtěte si také: Bronchiální astma - příznaky, příčiny a účinná léčba Steroidní rezistence - příčiny a léčba Atopické (alergické) astma: příčiny, léčba a prevence

Těžké (obtížné) astma - léčba

Těžká forma alergického astmatu je zpočátku léčena léky doporučovanými také v případě mírnějšího průběhu onemocnění, v kombinované terapii.

Používají se antialergické a protizánětlivé léky. Primární zbraní jsou inhalační kortikosteroidy užívané ve vysokých dávkách spolu s dlouhodobě působícími bronchodilatátory.

U závažných onemocnění však taková léčba obvykle k léčbě astmatu nestačí a lékař používá perorální glukokortikosteroidy.

Tyto léky však mají významné vedlejší účinky, proto by se měly používat co nejkratší, pouze v případě exacerbace příznaků.

Nežádoucí účinky perorálních glukokortikosteroidů jsou hlavně:

• riziko rozvoje arteriální hypertenze
• hrozba katarakty a glaukomu
• riziko vzniku cukrovky typu 2
• osteoporóza
• zhoršení peptického vředového onemocnění
• přírůstek hmotnosti a otoky - např. typický otok obličeje a změna obličejových rysů

Z nich mimo jiné Z těchto důvodů by se perorální glukokortikosteroidy neměly podávat příliš často a příliš dlouho, avšak v případě život ohrožujících záchvatů, jako jsou závažné astmatické záchvaty a nemožnost jeho další kontroly, byla v extrémních případech taková léčba prováděna dokonce kontinuálně.

V současné době k tomu však existuje alternativa - je to biologická léčba, která je v Polsku možná jako součást procedury drogového programu. Tuto léčbu poskytuje 43 center v Polsku.

Přístup k léku v rámci procedury drogového programu pro pacienty je zdarma, pokud splňuje programová kritéria. Většina center má prostor pro další pacienty trpící těžkým astmatem.

Těžké (obtížné) astma - biologické léky

Biologické léky jsou vysoce specializované léky se systémovým účinkem, vyráběné biotechnologickými metodami s využitím genetického inženýrství. Mechanismy působení biologických léků se liší. Rozlišují se následující skupiny: monoklonální protilátky, fúzní proteiny, rekombinantní lidské proteiny a imunosupresivní / imunomodulační léky.

V současné době máme tři biologické léky účinné při kontrole závažného alergického astmatu. Jedním z nich je omalizumab, což je rekombinantní humanizovaná monoklonální protilátka dostupná na trhu po dobu 11 let namířená proti cirkulujícím imunoglobulinům třídy E (IgE). Jejich přebytek v těle je důkazem alergie (po vyloučení další možné příčiny zvýšení IgE - invaze parazitů nebo zánětlivých onemocnění). Monoklonální protilátka blokuje působení IgE a zastavuje rozvoj alergické reakce

Druhým biologickým antiastmatickým léčivem je mepolizumab. Je to také monoklonální protilátka, ale namířená proti interleukinu 5, konkrétněji - proti eosinofilům, což je typ bílých krvinek, které hrají důležitou roli v obranných mechanismech těla, ale také se podílejí na patogenezi určitých onemocnění. Úroveň eosinofilů se mimo jiné zvyšuje při alergických reakcích a je regulován hlavně proteinem, který signalizuje potenciální hrozbu - interleukin 54. Interleukin 5 je také regulátorem zánětlivých procesů. A eosinofilní astma je důsledkem narušení těchto procesů v těle. Mechanismus účinku tohoto léku namířený proti interleukinu 5 je proto mírně odlišný od mechanismu omalizumabu, ale konečný výsledek je podobný - lepší kontrola astmatu.

Oba léky se podávají injekčně. Jejich hlavní výhodou oproti dosud používaným terapiím je nejen jejich vysoká účinnost, ale také nedostatek významných vedlejších účinků, které jsou spojeny s dlouhodobou léčbou perorálními glukokortikosteroidy.

- Benralizumab je novinka, která se objevila ve standardech GINA v roce 2018 - říká Dr. hab. n. med. prof. další. Maciej Kupczyk z Oddělení vnitřních chorob, astmatu a alergií Fakultní klinické nemocnice N. Barlicki v Lodži. Působí také na IL-5, ale jiným způsobem: neváže se na tuto molekulu, ale na její receptor. Výsledkem je, že mechanismus účinku léčiva je o něco širší: inhibuje eosinofilní zánět a navíc zabíjí eosinofily, které jsou v těle. Tento lék je schválen v Evropě, USA a Japonsku. V Polsku probíhají přípravy na zavedení terapeutického programu, zdůrazňuje expert.

I přes užívání biologických léků zůstává astma nevyléčitelným chronickým onemocněním. Hodně se však mění.

- Umožňují stabilizovat onemocnění u nejvážněji nemocných pacientů - říká prof. Maciej Kupczyk. Chceme, aby naši pacienti měli co nejméně exacerbací a vedlejších účinků souvisejících s užíváním systémových steroidů. Aby se mohli vrátit k léčbě pouze inhalačními léky a fungovat normálně. Někteří pacienti mohou biologické léky užívat pravidelně, jiní vyžadují celoživotní terapii - dodává odborník.

Podle odborníka Dr. hab. n. med. prof. další. Maciej Kupczyk z Kliniky interního lékařství, astmatu a alergie USK im. N. Barlicki v Lodži

Jaká je dostupnost biologických léků v Polsku?

- Dostupnost těchto terapií se zlepšuje. Důležitou otázkou však je farmakoekonomika, tj. Náklady na léčbu. Biologické terapie jsou mnohem dražší než steroidy. Náklady na komplikace těchto starých léků jsou vyšší než v případě biologických terapií, ale v praxi dostávají pacienti systémové steroidy pravidelně nebo chronicky a pouze někteří z nich dostávají biologickou terapii.

Nejstarším lékovým programem byl omalizumab. Aby jej pacient mohl používat, musel předem dostávat určitou dávku systémových steroidů. Klinicky jsme tedy program zúžili na pacienty s nejtěžším astmatem. Mezitím je léčba pacientů s těžkým astmatem účinnější a předchází komplikacím, pokud začneme užívat biologické léky o něco dříve, což zabrání rozvoji nemoci.

Ve většině evropských zemí jsou biologické léky dostupné na lékařský předpis. Jsme tedy určitý fenomén. Na druhou stranu pacienti, kteří jsou zařazeni do drogového programu, dostávají tyto léky zdarma, což nás může jen těšit. Také jsme nikdy neměli problém s tím, že biologický lék není k dispozici, nebo ministerstvo zdravotnictví omezilo počet pacientů, kteří jej mohli dostávat. Ustanovení programu však omezují skupinu pacientů na pacienty s nejzávažnějšími příznaky astmatu a zde stojí za to něco změnit.

Existuje nějaká alternativa k biologickým terapiím?

- Dalším krokem je zařazení systémových glukokortikosteroidů (např. V tabletách nebo injekcích, ale ne inhalačně), říká prof. Maciej Kupczyk. - Standardy GINA však zdůrazňují, že v první řadě by se měly používat biologické léky, protože jsou bezpečnější než systémové glukokortikosteroidy. Užívání systémových kortikosteroidů u pacientů s těžkým astmatem je spojeno s velkým množstvím vedlejších účinků (např.riziko katarakty, osteoporózy, kožních problémů, náchylnosti k infekcím, cukrovky, hypertenze atd.) - dodává odborník.

Bibliografie

1. Biologická léčba těžkého astmatu. M. Łukaszczyk, E. Jastrzębska, Z. Ziętkowski, A. Bodzenta-Łukaszczyk, Lékařská univerzita v Białystoku, dostupné v „Alergia, Astma, Immunologia 2013“, 18 (2), str. 86-90
2. WAO - Světová organizace pro alergie: Alergické astma: příznaky a léčba www.worldallergy.org/professional/allergic_diseases_center/allergic_asthma/ (přístup: 21. dubna 2017_
3. Biologická léčba u těžkého astmatu. M. Łukaszczyk, E. Jastrzębska, Z. Ziętkowski, A. Bodzenta-Łukaszczyk, Lékařská univerzita v Białystoku, dostupné v „Alergia, Astma, Immunologia 2013“, 18 (2), str. 86-90
4. Americké partnerství pro eosinofilní astma, http://apfed.org/about-ead/eosinophilic-asthma/ (přístup: 21. dubna 2017)

Článek využívá tiskové materiály připravené Asociací novinářů pro zdraví pro workshopy v řadě Quo vadis medicina? Series, 14. vydání: „Od alergií k dušnosti. Astma - nepředvídané důsledky rozvoje civilizace, duben 2018.