Autoimunitní onemocnění jater je onemocnění, ke kterému dochází, když imunitní systém napadá buňky jater. Odhaduje se, že asi 5% populace trpí autoimunitními chorobami. Obvykle jsou spojeny s revmatoidní artritidou, roztroušenou sklerózou nebo Crohnovou chorobou. Zánětlivé procesy vyplývající z nesprávné funkce imunitního systému však ovlivňují i jiné orgány, včetně jater.
Autoimunitní onemocnění jater je definováno jako abnormální reakce imunitního systému, která způsobuje, že tělo produkuje protilátky proti svým vlastním jaterním buňkám. „Příčiny takových poruch nejsou plně pochopeny,“ říká Dr. Iwona Kozak-Michałowska, lékařská ředitelka Synevo Laboratories. - Mohou to být genetické, environmentální, infekční a mnoho dalších faktorů.
Onemocnění jater patří také mezi autoimunitní onemocnění. Ty jsou:
- autoimunitní hepatitida (AIH)
- primární biliární cirhóza (PBC)
- primární sklerotizující cholangitida (PSC)
"Autoimunitní onemocnění jater není běžné onemocnění." Existují však skupiny lidí, pro které je třeba brát v úvahu jejich výskyt - zdůrazňuje Dr. Kozak-Michałowska. „Patří sem pacienti s nevysvětlitelným zvýšením hladin AST a ALT transamináz, HCV nebo HBV kvalifikovaní pro léčbu interferony, s příznaky zánětu, cirhózy nebo selhání jater a pacienti s jinými autoimunitními chorobami.“
Autoimunitní hepatitida (AIH)
Jde o chronické zánětlivé onemocnění jaterního parenchymu. Odhadovaný výskyt v západoevropských zemích je 0,1–1,2 případů na 100 000 lidí ročně .¹ Pokud není autoimunitní hepatitida léčena, vede k nekróze jaterních buněk, chronickému nebo akutnímu selhání jater a následně k cirhóze. Jedinou metodou léčby a záchrany života pacienta je poté transplantace jater. Autoimunitní hepatitida představuje 2,6% transplantací hepatitidy v Evropě².
Je to onemocnění neznámé etiologie. Předpokládá se, že je to způsobeno nesprávně umístěnými antigeny histokompatibility třídy II (HLA II) na povrchu hepatocytů. Není známo, co to způsobuje, pravděpodobně hraje roli genetický faktor, virová infekce (např. Hepatitida A nebo B, také EBV infekce), toxické látky (interferon, melatonin, methyldopa, nitrofurantoin) a také autoantigeny, jako je jako jaterní asioglykoproteinový receptor a cytochrom P-450 IID6. Na druhou stranu více než 85% pacientů není vystaveno žádnému z těchto faktorů.
Zpočátku se věřilo, že postihuje mladé ženy, které mají navíc další autoimunitní onemocnění. Nyní je známo, že autoimunitní hepatitida je multiorgánové onemocnění, může postihnout obě pohlaví v jakémkoli věku, ačkoli ženy tvoří 70-80% všech pacientů. Byly pozorovány dva věkové vrcholy. Nejčastěji se vyskytují mezi 10-20. rok a 45-70. rok Více než 50% pacientů jsou pacienti starší 40 let.
Existují tři typy autoimunitní hepatitidy:
- typ I (AIH1) - klasický - nejčastější (postihuje přibližně 80% všech pacientů)
- typ II (AIH2) - diagnostikováno hlavně u dětí, dospělí trpí méně často (10% všech pacientů)
- typ III (AIH3) - charakterizovaný přítomností různých protilátek než u typu I a II
Průběh autoimunitní hepatitidy může být mírný nebo asymptomatický nebo velmi závažný s obdobími remise a exacerbace. Přibližně u 20% pacientů dochází ke spontánní remisi, ale nejčastější diagnózou je mírně symptomatická forma onemocnění. Dominantním příznakem, někdy jediným, je pak únava, která se během dne zvyšuje a brání správnému fungování. Tento příznak je tak netypický, že ho pacient často podceňuje. Mezi další příznaky patří:
- nedostatek chuti k jídlu
- ztráta váhy
- bolesti v pravém hypochondriu
- svědicí pokožka
- bolesti kostí a kloubů
- krvácení z nosu
U žen menstruační poruchy, intenzifikace akné, zvýšené vlasy, což naznačuje doprovodné hormonální poruchy. U symptomatické autoimunitní hepatitidy se vyvine žloutenka a příznaky připomínající akutní virovou hepatitidu.
Při diagnóze má 25% pacientů cirhózu, u dalších 30% se cirhóza vyvine navzdory léčbě a normalizaci výsledků laboratorních testů a u neléčených pacientů se cirhóza vyvine ve více než 80% případů.
Pro AIH je charakteristická koexistence dalších autoimunitních onemocnění, jako jsou: tyroiditida, ulcerózní kolitida, revmatoidní artritida, cukrovka a celiakie.
Laboratorní testy ukazují 5-10násobné zvýšení transamináz AST a ALT, mírné zvýšení GGT (gamaglutamyltransferáza) a AP (alkalická fosfatáza), hypergamaglobulinemie s hypoalbuminemií, prodloužený protrombinový čas.
Pro diagnostiku je důležitá přítomnost autoprotilátek. ANA anti-mitochondriální protilátky a ASMA proti hladkému svalstvu (86-91% pacientů) mají velký význam hlavně u AIH typu I. U typu II jsou anti-LKM-1 (hepatorenální anti-mikrosomální protilátky) a anti-LC-1 ( anti-cytosolický). Přítomnost protilátek SLA / LP (proti rozpustným antigenům buněk jater a pankreatu) a nedostatek protilátek charakterizujících předchozí dva typy je odlišným typem typu III. Navíc většina pacientů s AIH má protilátky proti asialoglykoproteinovému receptoru ASGPR.
K odlišení AIH od jiných entit onemocnění (např. Chronická hepatitida C, poškození drogami nebo alkoholem a primární sklerotizující cholangitida) a stanovení konečné diagnózy je nezbytná jaterní biopsie a histopatologické hodnocení.
Primární biliární cirhóza (PBC)
Jedná se o chronické onemocnění jater s imunitním pozadím, při kterém jsou zničeny malé intrahepatální žlučové cesty. Je častější u žen, zejména ve věku od 30 do 60 let. Projevuje se chronickou únavou (asi 60% pacientů), dýchacími potížemi a svěděním kůže (50% pacientů), které se může objevit měsíce nebo roky před dalšími příznaky. Žloutenka je přítomna, když je nemoc pokročilá. Vlastnosti portální hypertenze, cholestázy (cholestázy), hyperlipidemie a osteoporózy jsou méně časté.
Při diagnostice PBC jsou užitečné laboratorní testy, které umožňují diagnostikovat cholestatický syndrom. Vyznačuje se:
- zvýšení aktivity alkalické fosfatázy (50% pacientů)
- zvýšení GGTP (enzym gama-glutamyltranspeptidáza)
- zvýšení celkového bilirubinu
Zvýšený bilirubin při diagnóze a jeho progrese naznačuje pokročilé onemocnění a zhoršuje prognózu. Postupem času se zvyšuje hladina imunoglobulinů, zejména třídy M (IgM), a cholesterolu (50-90% pacientů).
Dalším důležitým diagnostickým kritériem je identifikace charakteristických zánětlivých změn ve žlučovodech při histopatologickém vyšetření jater. Pro potvrzení diagnózy je důležitá přítomnost AMA anti-mitochondriálních protilátek (35-95% pacientů), včetně:
- AMA M2 (u 95% pacientů) - marker specifický pro PBC
- AMA M4 (až 55% pacientů)
- AMA M8 (až 55% pacientů)
- AMA M9 (35-85% pacientů)
stejně jako antinukleární protilátky ANA (50% pacientů) a / nebo ASMA (20-30% pacientů).
PBC je často spojována s jinými autoimunitními chorobami, např.Sjögrenův syndrom, revmatoidní artritida, sklerodermie, tyroiditida, Raynoudova choroba, lichen planus, systémový lupus erythematodes, perniciózní anémie, pemfigus.
Primární sklerotizující cholangitida (PSC)
Jde o chronické autoimunitní onemocnění vedoucí k poškození intra- a extrahepatálních žlučových cest. Vyskytuje se hlavně u mladých mužů. U 50–70% pacientů je navíc diagnostikována ulcerózní kolitida, méně často cukrovka, autoimunitní tyroiditida, Sjögrenův syndrom a pankreatitida.
Klinické příznaky, stejně jako u jiných zánětlivých onemocnění jater, jsou často nespecifické. Patří mezi ně chronická únava, úbytek hmotnosti a svědění kůže. Asi 50% pacientů nemá žádné příznaky.
V laboratorních testech je pozorováno zvýšení aktivity ALP a GGTP, AST a ALT se zvyšují v menší míře.
Existuje také hypergamaglobulinemie - postihuje hlavně IgM a IgG imunoglobuliny (45-80% pacientů). Asi 80% pacientů má protilátky typu pANCA proti cytoplazmě granulocytů (v závislosti na použité metodě se také označuje jako MPO - proti granulocytové myeloperoxidáze) a 20 - 50% pacientů má protilátky ANA a ASMA.
Zdroj:
1. David C Wolf, MD, FACP, FACG, AGAF, FAASLD a kol., Autoimunitní hepatitida, aktualizace: 25. září 2017 https://emedicine.medscape.com/article/172356-overview#a6, přístup: 15. října 2017
2. Francque, Sven a kol. „Epidemiologie a léčba autoimunitní hepatitidy.“ Hepatic Medicine: Evidence and Research 4 (2012): 1-10. PMC. Web. 15. října 2017
Přečtěte si také: Urobilinogen - co to je, odkud pochází, jaký je jeho význam v diagnostice ultrazvuku jater - indikace a průběh. Co detekuje ultrazvuk jater? Onemocnění jater - příznaky nemocných jater. Příčiny a léčba
