Prenatální chirurgie je relativně mladý obor medicíny. Jeho účelem je operovat plod uvnitř těhotné dělohy. Taková léčba mu zachrání život nebo mu dá šanci vyhnout se těžkému postižení po narození. Existuje jen několik typů zdravotních stavů a vrozených vad, které lze léčit technikami prenatální chirurgie. Volba této metody léčby vyžaduje vždy rovnováhu mezi potenciálními přínosy pro plod a rizikem komplikací. Jak se provádí nitroděložní chirurgie? V jakých případech jsou uvedeny? Jaké jsou komplikace?
Prenatální chirurgie nebo fetální chirurgie je relativně mladý obor medicíny. První prenatální chirurgické zákroky byly provedeny na zvířecích plodech. Umožnily počáteční vývoj chirurgických technik, které se poté používaly při léčbě lidských plodů.
První úspěšnou nitroděložní operaci provedl Dr. Michael Harrison v roce 1981 v Kalifornii. Procedura spočívala v implantaci speciálního katétru (tzv. Vesiko-amniotický zkrat) umožňujícího odtok moči u plodu s vrozenou hydronefrózou.
Od té doby došlo k intenzivnímu vývoji a zdokonalování chirurgických technik, které umožňují získávat stále lepší výsledky při současném snížení rizika komplikací.
Postupně se také rozšiřuje seznam nemocí, u nichž je použití prenatální chirurgie spojeno se zlepšenou prognózou, ve srovnání se zahájením léčby až po narození dítěte.
Vývoj fetální chirurgie jde ruku v ruce s neustálým zdokonalováním metod prenatální diagnostiky. Dostupnost lepších a lepších zobrazovacích technik plodu umožňuje včasnou a přesnou diagnostiku chorob plodu.
Rozvoj prenatální diagnostiky umožňuje postupné zavádění kritérií pro rozlišení těch případů, ve kterých je nitroděložní zákrok přínosný.
Prenatální chirurgie: indikace k léčbě
V současné době je většina onemocnění plodu diagnostikována během prenatálních vyšetření. Měli byste však vědět, že pouze některé z nich mohou a měly by být léčeny technikami prenatální chirurgie.
Intrauterinní intervence se provádí pouze tehdy, když poskytuje šanci dosáhnout lepších výsledků než zavedení postnatální terapie.
Jaké podmínky jsou zahrnuty do kritérií pro zařazení pro tento typ terapie?
- Málo vody
Příliš málo plodové vody je známkou jednoho z jednodušších postupů prenatální chirurgie, tzv amnio infuze. Spočívá v propíchnutí plodové dutiny speciální jehlou a podání příslušného množství náhradní plodové vody.
Tímto relativně snadným způsobem je možné zabránit závažným účinkům oligohydramnionu, které zahrnují např. plicní hypoplázie (nedostatečný rozvoj).
Tento postup je pouze druhem symptomatické léčby, umožňuje však prodloužení těhotenství a zvyšuje pravděpodobnost správného vývoje plodu.
- Poruchy neurální trubice
Jednou z nejčastějších vad v prenatální chirurgii je meningeální kýla, důsledek spina bifida. V tomto stavu není páteř uzavřena, takže je mícha vystavena a vystavena plodové vodě.
Důsledky závady jsou velmi vážné - mimo jiné k nim patří hydrocefalus, paralýza, poruchy nervového systému.
Uzavření štěrbiny se provádí jak na otevřené děloze, tak pomocí endoskopických technik (viz část 3). Prognóza po operaci závisí na umístění kýly a stupni poškození míchy. Měli byste si uvědomit, že i když taková operace snižuje účinky vývoje defektu, nezaručuje úplné uzdravení.
- Srdeční vady
Drtivá většina vrozených srdečních vad vyžaduje chirurgický zákrok až po narození dítěte. Výjimky pro prenatální chirurgii zahrnují mimo jiné chlopňové onemocnění, jako je závažné zúžení plicní nebo aortální chlopně. Chirurgie je má rozšířit pomocí stentů - malých hadiček, které umožňují průtok krve.
- Poruchy močového systému
Obstrukční uropatie je stav, kdy je blokován odtok moči. Výsledkem je retence moči v ledvinách (hydronefróza) a oligohydramnion (protože plodová voda se tvoří z moči plodu). Chirurgický zákrok zahrnující implantaci vesiko-amniotického katétru umožňuje odtok moči a předchází poškození ledvin.
- Vrozená cystická adenomatóza plic
Tato vada se složitým názvem je tvorba velkých cyst v plicích, stlačení normálního parenchymu a inhibice jejich fyziologického vývoje. Intrauterinní léčba zahrnuje implantaci katétru (podobně jako v předchozí části), který umožňuje odtok obsahu cysty do amniotické dutiny. Plíce pak získají další prostor, rozšíří se a mohou se dále rozvíjet.
- Diafragmatická kýla
Vývoj bránice kýly způsobí, že se břišní orgány posouvají otvorem v bránici do hrudníku. Existuje tlak na srdce, mediastinální struktury a prostor, kde by se měly vyvíjet plíce.
Prenatální léčba tohoto defektu zahrnuje umístění nafouknutého balónku do průdušnice, který blokuje odtok tekutiny v plicích. Jeho zastavením zvětší objem plíce, má šanci „zatlačit“ břišní orgány a má větší šanci na správný vývoj.
- Nádory
Prenatální operace odstraňování nádorů se provádějí, pokud ohrožují normální průběh těhotenství nebo život plodu. Jedná se o poměrně vzácnou situaci.
Nejčastěji operovanými nádory jsou sakrální teratomy. Jejich charakteristickým rysem je bohatá vaskularizace. Velké množství krve načerpané do nádorových cév představuje další zátěž pro srdce plodu a v extrémních případech může vést k oběhovému selhání. Takové případy vyžadují chirurgické odstranění nádoru.
- Syndrom amniotického pásma
Syndrom amniotického pásu představuje riziko vážné deformace a dokonce amputace celých končetin nebo jejich distálních fragmentů. Zde se kousky plodové membrány obalují kolem částí plodu. Techniky prenatální chirurgie umožňují řezání a odstraňování pásů a zároveň umožňují správný vývoj plodu.
- Transfuze nitroděložní krve
Podávání krve do pupečníku plodu bylo jedním z prvních prenatálních postupů. Hlavní indikací pro nitroděložní transfuzi bylo hemolytické onemocnění novorozence způsobené sérologickým konfliktem.
Aktuálně dostupná diagnostika a prevence sérologických konfliktů vedla ke snížení frekvence nitroděložních krevních transfuzí. Stále však zůstávají účinnou léčbou novorozenecké anémie.
- Ukrást tým
Při uvádění indikací pro prenatální chirurgii je třeba zmínit patologii těhotenství dvojčat, nazývanou transfuzní syndrom dvojče-dvojče (TTTS).
Toto onemocnění se vyvíjí v jednobuněčných těhotenstvích a spočívá v poruchách placentární cirkulace. Výsledkem je nadměrný únik krve k jednomu z plodů.
Plod „příjemce“ dostává velké množství krve, což představuje riziko vzniku polyhydramnionu a oběhového selhání. „Darující“ plod má příliš málo krve.
Použití laserové koagulace (uzavření) cévních spojení dává šanci na vyléčení obou plodů asi v 60% případů a alespoň jeden z nich ve více než 80%.
Prenatální chirurgie - průběh a techniky léčby
V oblasti prenatální chirurgie existuje několik technik provádění postupů. Každý z nich se vyznačuje odlišným spektrem aplikací a odlišným rizikem pooperačních komplikací.
V současné době existuje trend upouštění od rozsáhlých chirurgických postupů a zvyšování důrazu na fetoskopické a minimálně invazivní chirurgické techniky. Mezi základní postupy fetální chirurgie patří:
- Operace otevřené dělohy
První prenatální chirurgické zákroky byly provedeny po laparo- a hysterotomii (řezání břišní stěny a dělohy) těhotné ženy.
Po přístupu k plodu byl proveden zákrok, poté byla vyměněna chybějící plodová voda, přišita děloha a uzavřena břišní stěna. Jednalo se o rozsáhlou operaci s rizikem několika významných komplikací. V současné době se tento typ zákroku provádí stále méně a je postupně nahrazován méně invazivními technikami.
Mezi základní problémy spojené s tímto typem operace patří výrazné zvýšení rizika předčasného porodu a nutnosti provést císařský řez (jak při porodu, tak při všech dalších). Operace vyžadující hysterotomii se nejčastěji provádějí mezi 20. a 30. týdnem těhotenství.
- Fetoskopická chirurgie
Tváří v tvář rozsahu a riziku komplikací otevřených děložních postupů byly hledány nové, méně invazivní chirurgické techniky.
Technologický vývoj umožnil vyvinout metody fetoskopické chirurgie, tj. Endoskopické chirurgie plodu. Umožňují provádět procedury pomocí speciálních spekulí vložených do matčiny břicha.
Plod je vizualizován kombinací obrazů z kamer namontovaných na konci spekula a dalších pohledů z ultrazvukového přístroje.
Fetoskopická chirurgie je spojena s nižším rizikem předčasného porodu a perioperační infekce.
Umožňuje také rychlejšímu zotavení těhotné ženy.
Tato technika vyžaduje přítomnost vhodně kvalifikovaného personálu.
Měli byste také vědět, že ne všechny vady lze opravit endoskopicky. V současné době je jednou z nejběžnějších aplikací fetoskopické chirurgie placentární abnormality v krevním oběhu (např. Syndrom krádeže - viz bod 2).
- Jehlové techniky
Nejméně invazivními zákroky jsou zákroky prováděné jehlou pod neustálou kontrolou zobrazovacích testů (obvykle ultrazvukem). Tato technika se používá mimo jiné. pro odběr nebo podávání plodové vody (amniocentéza / amniocentéza) a pro nitroděložní transfuze krve.
Prenatální chirurgie - co dál?
Prenatální chirurgie je jediný zásah, který umožňuje úplné uzdravení plodu pouze v několika málo případech. Mnohem častěji je nitroděložní chirurgie první z mnoha fází léčby.
Hlavním cílem prenatálních postupů je umožnit těhotenství a připravit plod na další stadia terapie.
Dobrým příkladem jsou defekty močového systému, u nichž je dočasným řešením prenatální implantace vesiko-amniotického katétru, který umožňuje správný vývoj ledvin a předchází nevratným komplikacím.
Konečná korekce anatomické vady, která je příčinou poruch odtoku moči, se provádí po narození.
Prenatální chirurgie - výhody vs. riziko
Indikace pro prenatální chirurgii uvedené v bodě 2 naznačují širokou škálu jejího použití u různých typů vrozených onemocnění. Měli byste však vědět, že pouze v některých případech defekty lze operovat nitroděložně.
O kvalifikaci pro takový postup rozhoduje tým specialistů (gynekolog - porodník, neonatolog, genetik, anesteziolog) v úzké spolupráci s matkou dítěte.
Bezpečnost a ochrana zdraví těhotných žen je vždy prioritou. Je nutné důkladně analyzovat riziko možných komplikací v probíhajícím i budoucím těhotenství.
Zvláštním problémem je také implementace technik prenatální chirurgie u juvenilních defektů, kde může být stanovení přijatelného limitu rizika velmi obtížným rozhodnutím.
Budoucnost prenatální chirurgie
Progresivní vývoj prenatální chirurgie vyvolává otázky ohledně budoucnosti a směru jejího vývoje. Budou v jakékoli polské nemocnici provedeny operace plodu? Jaké jsou šance, že se na takovou léčbu bude vztahovat stále více stavů a vrozených vad?
Hardwarový a technologický pokrok je velmi rychlý. Aby bylo možné tento potenciál plně využít, je nutné přiměřené finanční výdaje a neustálé zvyšování kvalifikace zdravotnického personálu. Rovněž jsou zapotřebí vysoce kvalitní klinické studie, které definují standardy pro použití prenatální chirurgie u konkrétních skupin onemocnění.
Navzdory technologickému pokroku vyžaduje rozhodování o chirurgické prenatální léčbě velkou opatrnost a obezřetnost. Stále existuje hledání způsobů, jak se vyhnout nejčastější komplikaci těchto postupů, kterou je předčasný porod.
Dokud nebudou vyvinuty plně účinné metody její prevence, bude použití prenatální chirurgie (až na několik výjimek) omezeno na léčbu smrtelných vad.
Největší vyhlídky na vývoj jsou v minimálně invazivních technikách, které snižují riziko komplikací u matky i plodu.
Bibliografie:
- Chirurgie u lidského plodu: budoucnost, Alan W. Flake, The Journal of Physiology, svazek 547, únor 2003, strany 45-51
- Pokroky ve fetální chirurgii, D. A. L. Pedreira, Einstein (São Paulo) sv. 14 č. 1 São Paulo leden / březen 2016
- „Prenatální terapie - současné možnosti“ Krzysztof Preis, https://podyawodie.pl
- In utero chirurgie - současný stav techniky - část II, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
Přečtěte si více článků od tohoto autora
