Ruptura volné srdeční stěny: příčiny, příznaky, léčba

Ruptura stěny volného srdce je mechanickou komplikací infarktu myokardu. Je to extrémně nebezpečný stav pro život pacienta. Naštěstí je to nyní relativně vzácné. Snížení výskytu ruptury srdeční stěny souvisí hlavně s významným rozvojem léčby invazivního infarktu a srdečním dohledem. Jaké jsou příčiny prasknutí volné stěny? Dokážete je předvídat? Jak se to projevuje? Jaká je léčba?

Ruptura stěny volného srdce je extrémně život ohrožující komplikací infarktu myokardu. Vzhledem k pokroku léčby invazivním infarktem a rozvoji srdečního dohledu je nyní relativně vzácné. Pokrok v této oblasti však nesnížil riziko na nulu, a proto je diagnostická bdělost tak důležitá, protože umožní rychlou akci a zvýší šanci pacienta na přežití.

Ruptura volné srdeční stěny: příčiny

Srdeční infarkt je nekróza srdečního svalu způsobená ischemií. Oblast srdce zasažená infarktem jako mechanicky „slabší“ a méně odolná je proto potenciálním místem prasknutí. Nejčastěji se vyskytuje v průměru za 3-5. den po infarktu. Během hojení dochází k reorganizaci tkáně a lýze odumřelých svalových vláken a oblast infarktu je relativně měkká.

Ruptura srdeční stěny je nejčastěji považována za komplikaci infarktu myokardu, ale mělo by se zvážit několik dalších příčin tohoto klinického stavu:

• pronikající nebo tupé srdeční trauma;
• iatrogenní poškození: např. během implantace implantovatelných zařízení nebo otevřené kardiochirurgie (zřídka);
• primární a sekundární nádory srdce;
• infekční endokarditida;
• aortální disekce.

Ruptura volné stěny srdce: rizikové faktory

Trhliny ve volné stěně srdce zapletené do infarktu nelze předvídat. Existuje však řada faktorů, které statisticky zvyšují riziko jeho výskytu. Patří jim:

• věk nad 60 let,
• ženský,
• vysoké hodnoty krevního tlaku (zejména během prvních 24 hodin po infarktu),
• první epizoda infarktu,
• celostranný infarkt (nekróza pokrývá celou tloušťku komorového svalu),
• dodávka nesteroidních protizánětlivých léků / glukokortikosteroidů,
• opožděný vstup do nemocnice (> 12-24 h).

Zvýšené riziko je také spojeno s léčbou infarktu pomocí tzv fibrinolytická léčba, což je intravenózní podání léků určených k „rozpuštění“ sraženiny vytvořené na prasklém plaku. To platí zejména u pacientů, jejichž diagnóza IM byla opožděna (> 11 h). V současné době je kvůli široké dostupnosti PCI (perkutánní koronární intervence) fibrinolýza pouze alternativou, která se v praxi provádí velmi zřídka. To je jeden z důvodů, proč dochází v průběhu infarktu ke snížení frekvence zlomenin volné stěny.

Na rozdíl od rizikových faktorů můžeme rozlišit několik klinických situací, kdy je ruptura volné stěny méně pravděpodobná (nemusí být nutně příznivá pro celkovou prognózu a kardiovaskulární riziko):

• hypertrofie komorového svalu - je výsledkem prodloužené arteriální hypertenze; silnější stěna komory, menší riziko její perforace;
• předchozí infarkty - jizvy po infarktu snižují riziko prasknutí;
• déle trvající ischemická choroba srdeční - vývoj kolaterálního oběhu, který přispívá ke zmenšení ischemické oblasti během infarktu.

Ruptura volné stěny srdce: příznaky

Klinické příznaky prasknutí myokardu závisí na mechanismu a místě poškození, jakož i na jeho hemodynamických důsledcích. Můžeme je rozdělit podle času prezentace:

• brzy - vyvíjí se během prvních 48 hodin,
• pozdě - proběhne po 48 hodinách (obvykle vyplývá z rozšíření infarktové oblasti).

Průběh ruptury po infarktu není vždy stejný. Trhlinu můžeme izolovat:

• pikantní,
• subakutní.

Prasklina je velmi prudká. Poté se dostávají do popředí příznaky akutního srdečního selhání a kardiogenního šoku, například:

• dušnost, dušnost (obvykle kvůli plicnímu edému);
• tachykardie;
• bledá, chladná a zpocená kůže;
• ztráta vědomí.

Je to způsobeno masivním krvácením do perikardiálního vaku obklopujícího srdce, což vede k tvorbě tzv srdeční tamponáda. Zvýšený tlak ve stísněném prostoru perikardiální dutiny vyvíjí velký tlak na stěny srdce a zhoršuje plnění komor. Jeho základní, charakteristické příznaky jsou:

• příliš naplněné krční žíly,
• tlumené tóny srdce (při poslechu),
• hypotenze (nízký krevní tlak),
• paradoxní puls - pokles pulzního plnění s doprovodným poklesem systolického tlaku o více než 10 mmHg během inspirace,
• nespecifická bolest na hrudi.

Pokud se neléčí, může tamponáda srdce velmi rychle vést k srdeční zástavě v tzv. Srdeční zástavě. elektromechanické odpojení.

V případě subakutního prasknutí volné stěny srdce se příznaky rozvíjejí pomaleji (může to být dokonce bez příznaků!). Tato situace může nastat, když je zlomenina malá.

Ruptura volné stěny srdce: diagnóza

Skutečnost, že došlo k mechanické komplikaci, kterou je prasknutí srdeční stěny, může být doložena příznaky a náhlým zhoršením klinického stavu pacienta, který prodělal infarkt, např. Náhlým poklesem krevního tlaku. Lékařská anamnéza a fyzikální vyšetření i nespecifické změny EKG mohou být pouze sugestivní a podezřelé. Vyšetřením volby, které potvrdí diagnózu, je vyšetření ECHO, tj. Echokardiografie. Umožňuje vám s vysokou citlivostí rozpoznat vlastnosti tamponády a provést konečnou diagnózu.

Ruptura volné stěny srdce: léčba

Prvním krokem v případě tamponády je provedení urgentní perikardiocentézy, tj. Perkutánní punkce perikardiálního vaku za účelem jeho dekomprese evakuací krve. Stejně důležitá je adekvátní protišoková léčba, jejíž základními prvky jsou přísun tekutin a užívání léků, např. Dobutaminu, ke zlepšení srdečního výdeje. Stabilizace oběhu je nezbytná k provedení opravné operace, která je zásadní pro život pacienta. Zákrok kardiochirurgie dává pacientovi skutečnou šanci na přežití. Procedura zahrnuje resekci nekrotické oblasti a následné uzavření defektu teflonovou nebo Dacronovou náplastí připojenou k epikardu.

Prameny:

1. J Figueras, J Cortadellas, J Soler-Soler, Ruptura volné stěny levé komory: klinický obraz a léčba, Heart 2000; 83: 499–504 (online)