Downův syndrom není choroba, ale genová vada způsobená extra chromozomem 21. Není známo, proč se tyto chromozomy nerozdělují, když se buňky dělí u některých plodů. Jaký je genetický základ Downova syndromu? Může kapela hrát v rodině? Jaké jsou běžné zdravotní problémy pacientů s tímto onemocněním?
Downův syndrom je genetická porucha, která patří do skupiny aneuploidie. Aneuploidie je abnormální počet kopií chromozomů, které obsahují genetický materiál.
U Downova syndromu máme co do činění s trojitou kopií 21. chromozomu místo s dvojitou. Nadměrné množství genetického materiálu umístěného na tomto chromozomu je příčinou charakteristik tohoto syndromu. Patří jim:
- typické změny vzhledu
- snížení kvocientu inteligence
- mnoho doprovodných nedostatků
Pokrok v medicíně dnes umožňuje léčit nejzávažnější účinky Downova syndromu. Výsledkem je prodloužení délky života pacientů pod řádnou péčí na přibližně 50-60 let.
Obsah
- Genetické pozadí Downova syndromu
- Jaké je riziko Downova syndromu?
- Charakteristika Downova syndromu. Průběh nemoci
- Lékařská péče o pacienta s Downovým syndromem
- Diagnostika Downova syndromu
Genetické pozadí Downova syndromu
Než se seznámíme s podstatou poruch, které jsou základem Downova syndromu, je důležité porozumět některým základním pojmům v oblasti genetiky. Každá buňka v našem těle obsahuje genetický materiál - kód, do kterého jsou zapsány všechny naše rysy.
Přečtěte si také: Genetik - co dělá a jak vypadá návštěva genetika?
Chemicky jsou geny uloženy ve formě dvojitého řetězce DNA. Toto vlákno je velmi dlouhé a jeho uspořádání v buněčném jádru není náhodné. Speciální proteiny, zvané histony, dohlížejí na těsný obrat DNA. Takto zabalená vlákna tvoří chromozomy.
Správně každá buňka obsahuje 23 párů chromozomů. Z každého páru zděděného po naší matce a otci máme jeden chromozom. Poslední, 23. pár, je tzv pohlavní chromozomy - XX pro ženy nebo XY pro muže.
Soubor chromozomů v dané buňce se nazývá karyotyp. Schematické znázornění normálního lidského karyotypu je 46, XX nebo 46, XY. Zahrnuje 23 párů všech chromozomů (celkem 46), s přihlédnutím k typu pohlavních chromozomů (XX nebo XY).
Downův syndrom patří do skupiny numerických chromozomálních abnormalit nazývaných aneuploidie. Nejběžnější formou aneuploidie je trizomie, tj. Přítomnost tří kopií daného chromozomu (v normální buňce by měly být pouze dvě kopie).
Další genetický materiál vede k velmi vážným poruchám - pouze některé děti s trizomií mají šanci narodit se živé. Nejběžnější je trizomie 21. chromozomu nebo Downov syndrom.
Schematicky zapisujeme karyotyp dítěte s Downovým syndromem jako:
- 47, XX, + 21 (dívky)
- 47, XY, + 21 (chlapci)
Děti s trizomií 18 (Edwardsův syndrom) nebo 13 (Patauův syndrom) se rodí mnohem méně často.
Je také možná trizomie pohlavních chromozomů.
Trizomie jiných chromozomů je smrtelná - dítě s takovým defektem nemá šanci se narodit.
Odkud tedy pochází další chromozom u pacientů s Downovým syndromem?
Nejčastěji je to důsledek jejich nesprávného oddělení během formování pohlavních buněk rodičů dítěte.
Správně by spermie a vejce měly obsahovat pouze jednu kopii každého chromozomu - aby se při jejich kombinaci vytvořila celá buňka (23 párů).
Bohužel, když jsou chromozomy odděleny, nemusí se oddělit - pak dítě dostane dva chromozomy od jednoho rodiče a jeden chromozom od druhého. Takto se tvoří trizomie.
Je zajímavé, že extra chromozom pochází z matky v 80% případů - ačkoli příčina tohoto jevu dosud nebyla objasněna.
Může se také stát, že i přes normální buněčné dělení rodičů dojde k trizomii 21. chromozomu.
Primární buňka, ze které pocházejí dceřiné buňky, které tvoří celý organismus, má odpovídající počet chromozomů. Bohužel, když se rozdělí, pokazí se a některé z jeho dceřiných buněk obsahují další kopii chromozomu. Jiní naopak mají správný genetický materiál.
Jeden organismus se poté skládá ze dvou typů buněčných linií. Tuto situaci nazýváme mozaikou.
Skutečnost, že některé buňky v těle jsou zcela normální, určuje v mnoha případech mírně mírnější průběh onemocnění, menší intelektuální postižení a lepší prognózu pacientů.
Poslední mechanismus 21. chromozomové trizomie je u kořene tzv rodinný Downův syndrom (2–4% případů). Tento mechanismus se nazývá translokace, tj. Přenos fragmentu genetického materiálu z jednoho chromozomu do druhého.
Translokace může být asymptomatická a může se objevit u naprosto zdravého člověka. Potom tomu říkáme vyvážená translokace. Během tvorby zárodečné buňky však do ní může být přenesena dvojitá kopie genetického materiálu - translokovaný i normální chromozom 21.
Vyvážená translokace může být rodinnou vlastností. Jeho přítomnost zvyšuje riziko Downova syndromu u potomků. Procentní odhad se pohybuje od 2 do 100% a závisí na typu translokace, který je určen příslušným genetickým testováním.
Přečtěte si také: Genetická onemocnění: příčiny, dědičnost a diagnostika
Jaké je riziko Downova syndromu?
Downův syndrom je nejčastější chromozomální abnormalita. Výskyt trizomie chromozomu 21 se odhaduje na 1/700 - 1/900 živě narozených dětí.
Další trizomy jsou vzácnější - Edwardsův syndrom (trizomie 18) se vyskytuje s frekvencí 1/3500 a Patauův syndrom (trizomie 13) - 1/5000.
Ne všechny děti s Downovým syndromem mají šanci narodit se naživu - více než polovina těhotenství s trizomií 21 končí spontánním potratem.
Nejdůležitějším identifikovaným faktorem ovlivňujícím riziko onemocnění je věk matky. U žen ve věku 20 let je riziko mít dítě s Downovým syndromem 0,067%. V případě žen ve věku 40 let je riziko 15krát větší a dosahuje 1%.
Přečtěte si také: Těhotenství po 40 letech - pozdní mateřství má své výhody i nevýhody
Rodiče dětí s Downovým syndromem obvykle chtějí vědět, jaké je riziko jejich potomků.
Pro jeho odhad je nutné provést genetický test - karyotyp, který určí příčinu chromozomálních abnormalit u dítěte.
Pokud se jedná o nedostatek separace rodičovských chromozomů, který vede k trizomii 21, je riziko relativně nízké - kolem 1%.
Hodnocení rizika se liší, pokud u jednoho z rodičů dochází k vyvážené translokaci. Pak záleží na tom, kam byl genetický materiál přenesen (přemístěn).
Některé typy translokace dávají 100% jistotu, že u dalšího potomka se rozvine Downov syndrom (tzv. Translokace 21/21).Bez ohledu na genetické rizikové faktory se pravděpodobnost vzniku onemocnění vždy zvyšuje s věkem matky.
Charakteristika Downova syndromu. Průběh nemoci
Downův syndrom je spojen s výskytem charakteristických klinických příznaků, fyzického vzhledu pacienta a možných dysfunkcí v různých orgánech. Některé z nich nemají vážné následky, zatímco jiné mohou představovat skutečnou hrozbu pro zdraví a život. Účinek onemocnění na fungování těla je následující:
-
Vlastnosti dysmorfie
Rysy dysmorfie jsou charakteristické změny vzhledu těla, kterými je možné klinicky diagnostikovat Downův syndrom, ještě před provedením genetického testování. Nejsou nebezpečné a jsou pouze kosmetickou vadou. Většina z nich ovlivňuje oblast obličeje i rukou a nohou.
Je třeba zdůraznit, že neexistuje žádný patognomonický rys Downova syndromu. To znamená, že žádný z nich se nevyskytuje pouze u této nemoci. Navíc se stává, že jednotlivé dysmorfické rysy se vyskytují u zcela zdravých lidí.
Mezi typické změny vzhledu pacientů s Downovým syndromem patří:
- mongoloidní zarovnání očí
- zploštění nosu a obličeje
- zvětšení jazyka
- zmenšení brady
- nízko nasazené ucho
- jednoduchá palmová brázda
- zkrácení prstů
a mnoho dalších.
-
Psychomotorický vývoj
Vývoj dítěte s Downovým syndromem je zpomalen - dítě později začne sedět, plazit se, vstát a chodit. Typickým rysem novorozenců s tímto stavem je hypotenze - výrazné snížení svalového tonusu.
Později mobilita obvykle dosáhne celkem dobré úrovně. Pacienti mají obvykle potíže s řečí - jsou schopni více rozumět než mluvit. Obvykle používají jednoduché fráze, mluví nezřetelně a někteří lidé tuto dovednost úplně ztratí.
-
Mentální postižení
Downův syndrom je jednou z nejčastějších příčin mírného mentálního postižení. Nízká inteligence ovlivňuje všechny pacienty, i když v jiné míře. Nejčastěji však IQ nepřesahuje 50. Nižší stupeň postižení se obvykle vyskytuje v případech mozaiky - když pouze některé buňky těla mají abnormální genetický materiál.
-
Kardiovaskulární systém
Nejzávažnější komplikace Downova syndromu jsou vrozené srdeční vady. Až donedávna byly hlavní příčinou časné úmrtnosti pacientů. V dnešní době, díky rozvoji dětské kardiochirurgie, lze mnohé z nich operovat rychle a efektivně.
Odhaduje se, že přibližně 40% pacientů s Downovým syndromem má doprovodnou srdeční vadu. Nejběžnější jsou vady spojené s poruchou vývoje oddílů oddělujících srdeční dutiny:
- běžný atrioventrikulární kanál
- defekt v mezikomorové přepážce
Léčba závažných srdečních vad často zahrnuje několik kroků a vyžaduje několik operací.
Downův syndrom je na druhé straně spojen se sníženým rizikem rozvoje hypertenze, ale příčiny tohoto jevu dosud nebyly plně pochopeny.
-
Zažívací trakt
Vrozené vady gastrointestinálního traktu jsou druhou nejčastější příčinou chirurgických zákroků u dětí s Downovým syndromem. Nejběžnější z nich jsou:
- atrézie konečníku nebo dvanáctníku
- hypertrofická stenóza pyloru
- Hirschprungova choroba spojená s nedostatečným rozvojem nervových plexusů ve střevní stěně
Kromě vrozených vad existuje také větší pravděpodobnost dalších gastrointestinálních onemocnění:
- celiakie
- gastroezofageální reflux
Včasný nástup refluxu může ztěžovat krmení vašeho dítěte a zpomalit přibývání na váze.
-
Orgány zraku a sluchu
Poruchy oka mohou ovlivnit různé struktury oční bulvy:
- čočky (vrozená katarakta)
- rohovka (keratokonus)
- okulomotorické svaly (strabismus)
Lidé s Downovým syndromem také často mají problémy se sluchem: mnozí pociťují s věkem postupnou ztrátu sluchu.
Další častou stížností je forma chronického lepidla ušní zánět středního ucha.
-
Rakoviny
Downův syndrom je spojen se zvýšeným rizikem dětských leukémií (AML, ALL).
-
Neurologické poruchy
Nejběžnější dysfunkcí nervového systému u pacientů s Downovým syndromem je snížená intelektuální výkonnost.
Mají také zvýšené riziko vzniku epilepsie (v dětství i v dospělosti).
Neurologický stav pacientů starších 40 let se často zhoršuje kvůli vysoké prevalenci předčasné demence.
Na druhou stranu, psychosociální vývoj pacientů, schopnost navazovat vztahy a emoční zralost jsou obvykle dobré.
-
Hormonální poruchy
Nejběžnějším endokrinním problémem je hypotyreóza (20–40% pacientů).
-
Imunitní systém
Funkce imunitního systému u pacientů s Downovým syndromem jsou sníženy, což vede k vysoké náchylnosti k různým typům infekcí (nejčastěji dýchacích cest, gastrointestinálního traktu a ústní dutiny).
Rovněž byla pozorována zvýšená tendence k rozvoji autoimunitních onemocnění (např. Autoimunitní tyroiditida, celiakie).
-
Rozmnožovací systém
Downův syndrom způsobuje zpoždění v pubertě. Většina postižených mužů je neplodná, i když ve vědecké literatuře byly popsány jednotlivé případy porodu.
Ženské reprodukční funkce jsou méně často narušeny - odhaduje se, že 30-50% pacientů si zachovává plodnost.
Pacienti s mozaikovou variantou Downova syndromu mají větší šanci na zachování reprodukčního potenciálu.
PŘEČTĚTE SI VÍCE: VADY NAROZENÍ U DĚTÍ - nejčastější vývojové vady u dětí
Lékařská péče o pacienta s Downovým syndromem
Organizace lékařské péče o pacienta s Downovým syndromem se mění v průběhu jeho života.
Postnatální období by mělo být zaměřeno na hledání a možnou léčbu závažných vrozených vad (srdce, gastrointestinální trakt). Po celé dětství by měl pacient pravidelně podstupovat oftalmologické a ORL kontroly.
Vzhledem ke zvýšené náchylnosti k infekcím je velmi důležité dodržovat doporučení týkající se preventivních očkování. V současné době se věří, že (pokud neexistují výjimečné kontraindikace) by děti s Downovým syndromem měly být očkovány podle obecně přijímaného očkovacího schématu.
Zbývající aktivity jsou obvykle zaměřeny na prevenci a léčbu nejčastějších poruch spojených s Downovým syndromem. Patří mezi ně pravidelné testy na hormony štítné žlázy a krevní obraz, prevence obezity a zubní profylaxe.
Je také velmi důležité informovat rodiče dítěte o psychosociálních, vývojových a vzdělávacích otázkách.
Diagnostika Downova syndromu
-
Prenatální testování
V dnešní době je většina případů Downova syndromu diagnostikována před narozením dítěte, a to díky rozšířené prenatální diagnostice.
Screeningové testy na genetická onemocnění zahrnují jak ultrazvuk, tak biochemické markery - látky, jejichž abnormální koncentrace mohou naznačovat závažné malformace plodu.
Abnormální výsledek screeningových testů nikdy není základem pro diagnostiku onemocnění, ale pouze indikací pro další diagnostické testy. Každý z nich s sebou nese riziko falešně pozitivního výsledku - tedy prokázání přítomnosti onemocnění u zcela zdravého plodu. Mezi nejdůležitější neinvazivní testy prováděné během těhotenství patří:
- nuchální translucenční test (NT) provedený během ultrazvukového vyšetření v 11-13 týdnu těhotenství. Zesílení prostoru mezi kůží a páteří plodu v blízkosti zátylku může být jedním ze znaků Downova syndromu, ale může doprovázet i další genetická onemocnění, vrozené vady nebo infekce. U zdravých plodů je také rozpoznána zvýšená nuchální průsvitnost.
- hodnocení morfologie plodu v ultrazvuku plodu. Kromě měření nuchální průsvitnosti lékař při screeningových ultrazvukových vyšetřeních hledá další funkce, které mohou naznačovat genetické vady. Hodnotí se vzhled rukou a nohou, nosní kosti a vývoj vnitřních orgánů. Bohužel, dysmorfické rysy typické pro Downův syndrom mohou zůstat na ultrazvuku neviditelné.
- měření biochemických markerů, včetně koncentrace proteinu PAPPA (v prvním trimestru) a tzv trojitý test (po 14. týdnu těhotenství). Trojitý test zahrnuje stanovení volného estriolu, lidského choriového gonadotropinu (beta-hCG) a alfa-fetoproteinu (AFP). V tzv Čtyřnásobný test navíc měří hladinu inhibinu A. Zvýšená pravděpodobnost Downova syndromu je indikována zvýšenými hladinami beta-hCG a inhibinu A, jakož i sníženými hladinami jiných markerů. Abnormální hladiny markerů nejsou specifické pro Downův syndrom - stejně jako zvýšená cervikální průsvitnost, mohou doprovázet další stavy.
Přečtěte si také: Dvojitý test v těhotenství - PAPP-A a beta hCG. Standardy a výsledky
- volná fetální DNA (cffDNA, NIPT test), což je vyšetření fetální DNA v matčině krevním řečišti. Je to jedna z nejmodernějších metod neinvazivní prenatální diagnostiky. Test je vysoce citlivý, ale je třeba si uvědomit, že by měl být považován za screeningový test. Umožňuje vám rozpoznat zvýšené riziko Downova syndromu, ale nepředstavuje důvod pro potvrzení nemoci.
Výsledky všech výše uvedených testů by měly být vždy interpretovány společně - kombinace několika typů screeningových testů dává větší šanci vyhnout se diagnostickým chybám.
Pokud prenatální testy naznačují riziko onemocnění, je rodičům nabídnuto rozšířit diagnostiku a provést invazivní testy.
Dalším ukazatelem jejich výkonu může být věk matky nad 35 let. Nejčastěji používané invazivní diagnostické metody jsou:
- amniocentéza - odběr malého objemu plodové vody speciální jehlou
- odběr choriových klků - odebrání malého vzorku z placenty
Takto získaný materiál je podroben genetickému testování. Invazivní testy jsou mnohem přesnější a umožňují potvrdit diagnózu - na druhou stranu, bohužel, jsou vystaveni riziku komplikací, včetně potratu.
-
Postnatální diagnóza
Potvrzení Downova syndromu vyžaduje genetický test k určení karyotypu dítěte. Jeho chování je také důležité z hlediska odhadu rizika opakování v rodině.
Pokud je translokace zjištěna genetickým testováním, mohou být vyšetřeni také rodiče dítěte. Poté můžete zkontrolovat, zda byla translokace zděděna od nich - v takové situaci je riziko Downova syndromu u následujících dětí vyšší.
Potvrzení Downova syndromu je také indikací k provedení dalších diagnostických kroků - například echokardiografie za účelem vyloučení srdeční vady.
Bibliografie:
- „Pediatrie“ W. Kawalec, R.Grenda, H.Ziółkowska, ed. 1, PZWL, Varšava 2013
- „Lékařská genetika“ E. Tobias, M.Connor, M.Smith, vyd. A. Latos-Bieleńska, PZWL, Varšava 2013
- „Role rodinného lékaře při péči o děti s Downovým syndromem“ C. Bunt, S. Bunt, lékař Am Fam. 15. prosince 2014; 90 (12): 851-858, online přístup
- „Downův syndrom: pohled na nemoc“ Journal of Biomedical Science, Asim et al. 2015, online přístup
Přečtěte si více článků od tohoto autora
