Paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH) je velmi vzácná hemolytická anémie způsobená vadnou strukturou červených krvinek. Nemoc má několik charakteristických příznaků, přesto je diagnostika vždy velmi obtížná. Stojí za to zjistit, kdy existuje podezření na paroxysmální noční hemoglobinurii a jaké život ohrožující komplikace může mít tato nemoc.
Obsah
- Příznaky paroxysmální noční hemoglobinurie
- Účinky paroxysmální noční hemoglobinurie
- Kdo má podezření na noční paroxysmální hemoglobinurii?
- Vyšetřování paroxysmální noční hemoglobinurie a komplikací
- Léčba paroxysmální noční hemoglobinurie
Paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH) patří do skupiny stavů nazývaných hemolytická anémie. Jde o získané onemocnění, které se obvykle vyskytuje u mladých lidí ve věku kolem 30 let. Jedná se o velmi vzácné onemocnění, jehož příznaky a komplikace se mohou objevit za mnoha dalších podmínek, takže diagnostika je velmi obtížná.
Jde o různorodou, velkou skupinu onemocnění, při nichž jsou červené krvinky - erytrocyty - ničeny a štěpeny příliš rychle, obvykle je tento proces tak intenzivní, že existuje nedostatek - anémie.
Pro PNH je charakteristický výskyt příznaků po spouštěcím faktoru, které mohou být obtížně vnímatelné, např. Spánek nebo infekce. Mezi příznaky patří slabost, žloutenka a komplikace zahrnují trombózu, obvykle na atypickém místě.
Hemolytická anémie může být vrozená nebo získaná a příčinou poruchy je abnormalita krevních buněk nebo extracelulárních faktorů, ať už jsou závislé na imunitním systému nebo ne.
Paroxysmální noční hemoglobinurie patří do skupiny získané neimunní hemolytické anémie a příčinou je abnormální struktura buněčné membrány, přesněji proteinů membrány erytrocytů.
K poškození červených krvinek dochází během aktivace systému komplementu, který je jedním z nespecifických imunitních mechanismů odpovědných za inaktivaci a ničení patogenů a za podporu jejich fagocytózy, tj. Absorpce.
Bohužel v okamžiku aktivace komplement působí na všechny buňky, a pokud jsou zdravé, mají systémy na ochranu před jeho účinky. Naproti tomu poškozené erytrocyty nemají účinnou obranu a díky aktivitě komplementu dochází k cytolýze, tj. Rozpadu krevních buněk.
Paroxysmální noční hemoglobinurie je recidivující, je to proto, že u lidí za normálních okolností je proces tvorby, metabolismu a produkce krevních buněk stabilní a vyvážený, bohužel tato křehká rovnováha je čas od času narušena, což má za následek výskyt hemolýzy.
Je třeba si uvědomit, že toto onemocnění může vést k mnoha chronickým onemocněním a život ohrožujícím stavům, včetně Buddha-Chiariho syndromu, selhání ledvin a trombózy mozkových žil. Počáteční diagnostika může být provedena pomocí základních laboratorních testů, ale nikdy neumožňují stanovení diagnózy a pro spolehlivou diagnózu jsou nutné velmi specializované testy.
Léčba je bohužel obtížná a zřídka účinná, přežití po dobu 5 let po stanovení diagnózy se odhaduje na přibližně 35% a úmrtnost nesouvisí se samotným onemocněním, ale s jeho komplikacemi. Nejúčinnějším lékem je ekulizumab, ale vzhledem k jeho závažným vedlejším účinkům, nedostatečné odpovědi u některých pacientů a vysokým nákladům je jeho dostupnost omezená.
- Proč dochází k relapsům a rozpadu krevních buněk v noci?
Název nemoci naznačuje, že krevní buňky jsou poškozeny a rozloženy v noci během spánku, ale není to jediný případ, kdy k tomu dojde.
Záchvat může být také způsoben infekcí, stresem, cvičením, některými léky nebo dokonce těhotenstvím. Všechny tyto situace vedou ke snížení pH krve různými způsoby, v případě spánku je dýchání často pomalejší a někdy také apnoe, což zase vede k zadržování oxidu uhličitého v těle, což snižuje pH.
To je, když jsou erytrocyty náchylnější k poškození komplementu a proces rozpadu se zintenzivňuje. Výsledkem je uvolnění hemoglobinu z poškozených krevních buněk.Pokud je jeho množství dostatečně velké, aby metabolismus jater nebyl dostatečně účinný, aby jej rozložil, hemoglobin se vylučuje nezměněný ledvinami močí. To má mnoho důsledků, jak je popsáno níže.
Existují 3 typy paroxysmální noční hemoglobinurie, které se vyznačují měřením aktivity cholinesterázy (enzymu přítomného v plazmě).
Příznaky paroxysmální noční hemoglobinurie
Stává se, že paroxysmální noční hemoglobinurie zůstává asymptomatická, zvláště když je hemolýza mírná a trvá již mnoho let, takže můžete být nemocní, aniž byste o tom dlouho věděli.
Příznaky začnou být patrné, když hladina hemoglobinu klesne pod určitou hladinu (obvykle 8 g / dl) nebo když se anémie vyvíjí velmi rychle.
Pak existují příznaky společné mnoha druhům anémie: slabost a únava, které často brání normálnímu fungování, dále neschopnost soustředit se, bolesti hlavy, závratě a někdy i dušnost.
Jedním z hlavních a nejzřetelnějších příznaků je žloutenka. Vyskytuje se v důsledku zvýšené destrukce červených krvinek a je indikátorem nedostatečné likvidace jejich produktů rozpadu. Lékařské vyšetření navíc často ukazuje rychlý srdeční tep (tachykardie), stejně jako zvětšení jater a zvětšení sleziny.
Diagnóza výše popsaných příznaků vzbuzuje podezření na anémii, vyžaduje však laboratorní potvrzení.
Na druhou stranu je určitá skupina příznaků charakteristická pro paroxysmální noční hemoglobinurii a usnadňuje diagnostiku tohoto onemocnění. Patří jim:
- ráno ztmavlo moč
- někdy také leukopenie a trombocytopenie v laboratorních testech (pokles počtu bílých krvinek, respektive krevních destiček).
Paroxysmální noční hemoglobinurie se projevuje také zhoršenou funkcí hladkého svalstva, která způsobuje bolesti břicha, dysfagii a erektilní dysfunkci. Bohužel je toto onemocnění spojeno s mnoha komplikacemi.
Účinky paroxysmální noční hemoglobinurie
Komplikace paroxysmální noční hemoglobinurie jsou hemolytické a aplastické krize, které se vyznačují náhlým zhoršením onemocnění způsobeným rozpadem krevních buněk.
Připojují se k výše uvedeným příznakům
- horečka
- zimnice
- nezřídka ztráta vědomí
- a produkty rozpadu krevních buněk mohou poškodit ledviny a způsobit akutní selhání ledvin
Z tohoto důvodu je u nemocných také vyšší pravděpodobnost vzniku chronického onemocnění ledvin, protože pokaždé, když člověk prochází tmavou močí, jsou jeho ledviny vystaveny škodlivému hemoglobinu.
Další velmi nebezpečnou komplikací PNH je aplastická anémie, která vede k pancytopénii, tj. Nedostatku nejen erytrocytů, ale také leukocytů a trombocytů.
K tomuto procesu dochází, když v těchto krevních buňkách dochází také k podobnému poškození membrány jako v červených krvinkách, nedostatek bílých krvinek vede k náchylnosti k infekcím a závažné infekci a krevní destičky k tendenci ke krvácení a potížím s zastavením krvácení.
Další nebezpečnou komplikací paroxysmální noční hemoglobinurie je sklon ke tvorbě krevních sraženin a embolií, které se vyskytují na méně typických místech: v jaterních žilách (tzv. Buddha-Chiariho syndrom), mozkových žilách, portální žíle, mezenterické žíle a kožních žilách.
Tyto sraženiny vedou k poškození jater, stagnaci krve v mozku a nekróze kůže. PNH málokdy přispívá k typickému žilnímu tromboembolismu - žilní trombóze dolních končetin a plicní embolii, která však může být život ohrožující.
Typická, ale mnohem závažnější je tvorba krevních sraženin a blokád v tepnách, což může vést k mrtvici a infarktu.
Méně nebezpečným stavem je onemocnění žlučových kamenů. Normálně vyrobená žluč obsahuje bilirubin, látku vyrobenou z rozkladu hemoglobinu obsaženého v červených krvinkách. V průběhu paroxysmální noční hemoglobinurie způsobuje přebytek jeho metabolitů tvorbu nepřirozeně velkého množství bilirubinu, což může vést k tvorbě žlučníkových kamenů, a tím i žlučových kolik, a následně k zánětu močového měchýře.
Další komplikací PNH je plicní hypertenze, která se vyznačuje dušností, nesnášenlivostí cvičení a příčinou je zvýšený krevní tlak v plicích, někdy komplikace plicní embolie.
V průběhu PNH je také často pozorován nedostatek kyseliny listové, vyplývající ze zvýšené poptávky spojené s intenzivní krvetvorbou.
Tento nedostatek může zase zhoršit anémii a její příznaky, protože nedostatek substrátu pro produkci erytrocytů zhoršuje proces jejich produkce.
Sekundární hemosideróza, tj. Akumulace hemosiderinu, který je nosičem železa, v makrofágech a jiných buňkách různých orgánů, včetně jater, může být také důsledkem paroxysmální noční hemoglobinurie, aniž by to ovlivnilo funkci orgánů.
Kdo má podezření na noční paroxysmální hemoglobinurii?
Předpokládá se, že podrobná diagnostika tohoto onemocnění by měla začít u lidí s:
• hemoglobinurie
• markery intravaskulární hemolýzy (rozpad krevních buněk v cévách) - zvýšení retikulocytů a LDH, snížení haptoglobinu
• tromboembolismus, zejména na neobvyklém místě
• polykací potíže a bolesti břicha
Vyšetřování paroxysmální noční hemoglobinurie a komplikací
Základním laboratorním testem u suspektní paroxysmální noční hemoglobinurie je periferní krevní obraz, který ukazuje snížení počtu červených krvinek (RBC) a hemoglobinu (hgb).
Jedná se o takzvanou normocytovou anémii normochromní, tj. Erytrocyty mají správnou velikost a barvu, ale je jich příliš málo, bohužel se jedná o velmi nespecifický výsledek, což znamená, že k takové odchylce od normy může dojít u mnoha dalších onemocnění. Jako výraz intenzivní tvorby nových krevních buněk se zvyšuje počet retikulocytů - forem juvenilních červených krvinek.
Pokud se u onemocnění rozvine aplastická anémie a pancytopenie, hladiny leukocytů (WBC) a krevních destiček (PLT) také poklesnou.
Kromě toho je často zvýšena hladina LDH neboli laktátdehydrogenázy, což je enzym nacházející se ve všech krevních buňkách, který se uvolňuje při poškození buněk. Na druhé straně aktivita haptoglobinu klesá jako známka schopnosti proteinu zachytit volný hemoglobin.
Haptoglobin je nositelem krevního barviva, když se erytrocyty rozpadají, uvolněný hemoglobin je tímto transportérem zachycen - čím více se hemoglobin váže na haptoglobin, tím menší je jeho aktivita.
Charakteristické je také zvýšení koncentrace bilirubinu v krvi, tj. Složky žluči, která je produktem metabolismu hemoglobinu.
Mezi velmi specializovanými testy se provádí průtoková cytometrie, při které se stanoví exprese proteinů souvisejících s glykosylfosfatidylinositolem (CD55 a CD 59) na granulocytech a erytrocytech, její absence indikuje nadměrnou citlivost buněk na doplnění a potvrzuje diagnózu.
Další specializované testy jsou: Hamův test a test na sacharózu, při kterém se krevní buňky nemocných lidí rozpadají v kyselém a sacharózovém prostředí.
Při diagnostice PNH je užitečný obecný test moči, jak bylo zmíněno, ranní moč je obvykle tmavá a analýza také ukazuje přítomnost hemoglobinu.
V některých případech je také nutná biopsie kostní dřeně, nejčastěji k vyloučení jiných závažných hematologických onemocnění.
Diagnóza komplikací zahrnuje laboratorní a zobrazovací testy: ultrazvuk břicha je nutný k posouzení přítomnosti žlučových kamenů, Dopplerův ultrazvuk umožňuje potvrdit podezření na trombózu dolních končetin a počítačová tomografie k podezření na plicní embolii.
V případě posledních dvou je také nutné stanovit sérové D-dimery. Morfologie periferní krve také umožňuje identifikovat možný nedostatek kyseliny listové - v tomto případě je narušen krevní obraz, neexistuje typická PNH normocytární normochromní anémie, makrocytární normochormická anémie, což může být matoucí a ztěžovat diagnostiku.
Léčba paroxysmální noční hemoglobinurie
Léčba je komplikovaná a obvykle ne příliš účinná. Nejprve jsou kontrolovány nejobtížnější příznaky a jsou léčeny možné komplikace onemocnění, stejně jako profylaxe jejich výskytu, např. Antikoagulancia v případě krevních sraženin, někdy jsou používány také profylakticky.
Kyselina listová se navíc dlouhodobě používá jako substrát pro produkci nových krevních buněk a pro prevenci možného nedostatku. V případě nedostatku se užívají také přípravky obsahující železo. U velmi těžké anémie je nutné transfuzi červených krvinek.
Specifickou léčbou je především ekulizumab, tj. Monoklonální protilátka, která působí imunosupresivně - blokuje systém komplementu, naneštěstí má užívání tohoto léku závažné důsledky - mnohem větší riziko závažných infekcí (zejména bakteriálních - meningokokových).
- MENINGOKOKI: příznaky a léčba meningokokového onemocnění
Účinná léčba je bohužel možná až po transplantaci kostní dřeně.
- Transplantace kostní dřeně: indikace, průběh, komplikace
