Dialýza: hemodialýza a peritoneální dialýza

Dialýza je renální substituční terapie, která čistí tělo od odpadních produktů a odstraňuje přebytečnou vodu, když ledviny nejsou schopny plnit své funkce. V současné době se používají metody dialýzy hemodialýza a peritoneální dialýza. Jak se navzájem liší? Jak probíhá dialýza? Jaké jsou komplikace?

Dialýza (gr. dialýza tj. rozpouštění, oddělování), jedná se o renální substituční terapii, která v případě pacientů s terminálním selháním ledvin umožňuje čištění krve od metabolitů a přebytečné vody. Dialýzu lze použít také u pacientů, kteří byli otráveni, například ethylglykolem. Jaké metody dialýzy se v současné době používají? Jaké jsou indikace pro jejich použití? A jaká jsou rizika dialýzy?

Hemodialýza

Hemodialýza je dominantní léčbou akutního a chronického selhání ledvin a jejím účelem je odstranit toxiny z krve pacienta. Provádí se pomocí hemodialyzačního přístroje zvaného umělá ledvina. Díky tomu látky přítomné v krvi procházejí semipermeabilní membránou do dialyzační tekutiny difúzí a přebytečná voda obsažená v plazmě je odstraněna oxidací.

Doba zahájení dialýzy závisí na výsledcích biochemických krevních testů pacienta a přítomnosti klinických příznaků. Obvykle se hemodialýza zahajuje, když je clearance kreatininu nižší než 10 ml / min, což odpovídá koncentraci kreatininu v séru 8–10 mg / dl, a u diabetických nefropatií 6–7 mg / dl.

Hemodialýza: cévní přístup

U hemodialýzy je nutný přístup do krevního oběhu pacienta, který zajišťuje průtok krve v rozmezí 200-450 ml / min. V ideálním případě by měl být přístup vytvořen dříve, než je nutná chronická dialýza. Je-li nutná urgentní dialýza, je vhodné získat dočasný vaskulární přístup zavedením katétru do vnitřní nebo femorální krční žíly.

Preferovaným přístupem při chronické dialýze je arteriovenózní píštěl, který lze udržovat po celá léta. Vzniká chirurgickým spojením tepny a žíly - nejčastěji radiální tepny s mozkovou žílou. Jedná se o spojení na konci žíly s tepnou, konec žíly na straně tepny nebo strana žíly na straně tepny.

Je nesmírně důležité nepoužívat nově vytvořenou píštěl po dobu 2–4 měsíců - během této doby se rozšíří - „arterializuje“. Je zajímavé, že palpace aktivní arteriovenózní píštěle může odhalit zvlnění a auskultace vykazuje charakteristický vaskulární šelest.

Stojí za zmínku o komplikacích chronického vaskulárního přístupu. Patří mezi ně zúžení vedoucí ke zhoršení průtoku krve, trombózy, kožních infekcí a / nebo erozí, nedostatečný venózní odtok, ischemie končetin v důsledku krádeže krve, žilní hypertenze, pseudoaneuryzma a srdeční selhání.

Přečtěte si také: Umělá ledvina (dialyzátor): jak to funguje? Druhy dialyzátorů Ledviny: struktura a funkce Bolest ledvin - příčiny, příznaky a léčba bolesti ledvin

Hemodialýza: indikace

Indikace pro hemodialýzu lze rozdělit na absolutní a relativní.

Mezi absolutní indikace patří:

• uremická perikarditida
• těžká hyperkalemie (> 6,5 mmol / l)
• koncentrace močoviny v séru> 250 mg / dl
• hyperhydratace nereagující na diuretika (plicní edém)
• žáruvzdorná acidóza (hydrogenuhličitan <13 mmol / l)

Mezi relativní patří:

• symptomatická azotemie (včetně encefalopatie)
• přítomnost dialyzovatelných toxinů (např. v případě otravy drogami)

Léky a toxiny, které se odstraňují hemodialýzou, jsou:

• acetaminofen
• alkoholy (ethanol, methanol, isopropanol, ethylenglykol)
• amfetaminy
• arsen
• barbituráty
• inhibitory monoaminooxidázy
• karbamazepin
• kyselina acetylsalicylová
• kyselina valproová
• svítí
• antiarytmické léky (prokainamid, sotalol)
• antibakteriální léky
• antihypertenziva (ACE inhibitory, beta-blokátory)
• protinádorové léky (busulfan, cyklofosfamid, 5-fluoruracil)
• mannitol
• theofylin

Hemodialýza: kontraindikace

Kontraindikace zahrnují:

• závažné infekční stavy, odolné vůči léčbě (např. rozpadající se plicní tuberkulóza)
• nevratné poškození jiných orgánů
• hypotenze nereagující na presorické léky
• diseminované neoplastické onemocnění (přítomnost metastáz), konečné stadia neoplastického onemocnění
• psycho-organický syndrom
• stav po těžké mrtvici
• duševní poruchy (nedostatečná spolupráce pacientů)
• pokročilá demence
• bez souhlasu pacienta

Hemodialýza: komplikace

Komplikace hemodialýzy zahrnují:

• dialýza hypotenze
• svalové křeče
• syndrom dialýzy a dekompenzace
• hypoxémie
• Srdeční arytmie
• krvácející
• hepatitida B a hepatitida C.
• HIV a cytomegalovirová infekce
• metabolické onemocnění kostí
• získané cystické onemocnění ledvin
• perikarditida
• anémie

Peritoneální dialýza

Když řekneme peritoneální dialýzu, máme na mysli buď kontinuální ambulantní peritoneální dialýzu nebo automatizovanou peritoneální dialýzu.

Kontinuální ambulantní peritoneální dialýza je založena na výměně 2–3 litrů čerstvé dialyzační tekutiny, obvykle 4krát denně. Celkové množství vyměněné tekutiny denně zahrnuje asi 2 litry získaného ultrafiltrátu. U této metody se předehřátá dialyzační tekutina zavádí speciálním katétrem do peritoneální dutiny, kde zůstává po dobu 4-5 hodin.

Automatická peritoneální dialýza se provádí automaticky pomocí speciálního zařízení - tzv cyklista. Toto zařízení podle předem naprogramovaného harmonogramu zahrnujícího počet změn a dobu stárnutí provádí během noci několikanásobné změny dialyzační tekutiny. U obou typů peritoneální dialýzy obsahuje dialyzační tekutina hypertonický roztok glukózy s ionty sodíku, vápníku, hořčíku a chloru a také laktát. Kromě toho musí pacienti podle zásad asepse nezávisle propojit katétr zavedený do peritoneální dutiny s odtoky vedoucími k dalším vakům s čerstvou dialyzační tekutinou.

Jak funguje peritoneální dialýza?

Jak renální selhání postupuje, je nutné zvýšit frekvenci náhrady a celkový objem dialyzační tekutiny. Čas jediné výměny je zvolen tak, aby na konci stárnutí tekutiny v peritoneální dutině byly koncentrace látek, jako je močovina, v krvi a v dialyzační tekutině téměř identické. Přidání glukózy do dialyzační kapaliny zajišťuje, že se při každé výměně dialyzační kapaliny odstraní 300–1 000 ml ultrafiltrátu. Koncentrace glukózy v jednotlivých změnách tekutin se stanoví na základě krevního tlaku a stavu hydratace pacienta.

Peritoneální dialýza: indikace

Indikace pro peritoneální dialýzu jsou založeny na preferencích životního stylu pacienta a technických podmínkách pro použití této metody.
Peritoneální dialýza se používá u pacientů:

• se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních komplikací
• s kontraindikacemi pro použití antikoagulancií
• s obtížným vaskulárním přístupem pro hemodialýzu
• žijící daleko od hemodialyzačního centra

Peritoneální dialýza: kontraindikace

Mezi absolutní kontraindikace patří:

• fibróza peritoneální membrány
• tekutina v pleurální dutině s únikem do peritoneální dutiny
• přítomnost kolostomie nebo nefrostomie
• nedávné operace na hrudi nebo břiše
• rozsáhlé adheze v peritoneální dutině

Relativní kontraindikace zahrnují:

• polycystické onemocnění ledvin
• divertikulóza tlustého střeva
• obezita
• onemocnění periferních cév

Peritoneální dialýza: komplikace

Komplikace peritoneální dialýzy lze rozdělit na mechanické, kardiovaskulární, plicní, zánětlivé a metabolické komplikace.

• Mezi mechanické komplikace patří bolest při výměně tekutin, problémy s vypouštěním tekutiny, otoky šourku, bolesti zad a zřídka střevní perforace.
• Kardiovaskulární komplikace zahrnují přetížení pacientů, hypotenzi a arteriální hypertenzi.
• V případě plicních komplikací může dojít k hypoxii, atelektáze a pleurální tekutině.
• Nejdůležitější zánětlivou komplikací je peritonitida, která může mít bakteriální, houbovou nebo sklerotickou povahu. V tomto případě lze pozorovat zákal dialyzační tekutiny a jeho Gramovo barvení ukazuje přítomnost patogenů. Pacient může také hlásit gastrointestinální příznaky, jako jsou bolesti břicha, křeče, zácpa nebo průjem.
• Kromě toho může dojít k infekci tunelu katétru, vnějších úst katétru a pankreatitidě.
• Metabolické komplikace zahrnují hypertriglyceridemii a hyperglykemii.

Stojí za to vědět

Metoda dialýzy, která funguje podobně jako lidská ledvina již v Polsku

Rozšířená hemodialýza, zkráceně HDx, je nová metoda hemodialýzy. Je založen na použití nového dialyzátoru THERANOVA, který díky inovativní technologii membránové struktury dialyzátoru účinně odstraňuje velké střední částice a uremické toxiny z krve, čehož se dosud při běžné hemodialýze nedosáhlo. Výsledky observačních studií pacientů podstupujících rozšířenou hemodialýzu byly prezentovány na 54. kongresu Evropské nefrologické společnosti (ERA-EDTA) a na kongresu Týdne ledvin, který pořádala Americká nefrologická společnost (ASN).

- Výsledky výzkumu ukázaly, že rozšířená hemodialýza (HDx) účinně odstraňuje velké střední částice a uremické toxiny z krve, čehož dosud nebylo u konvenční hemodialýzy dosaženo. To znamená, že nová technologie umožňuje čištění krve od toxických sloučenin v míře podobné jako u lidské ledviny, vysvětluje Prof. Michał Nowicki, prezident Polské nefrologické společnosti, a dodává - doufám, že tato nová metoda může významně přispět ke zlepšení klinického stavu a kvality života dialyzovaných pacientů - dodává odborník. Dialyzátor lze integrovat do stávající hemodialyzační infrastruktury a zlepšit tak kvalitu léčby bez dalších investic do specializovaného vybavení.