Srdeční channelopatie: příčiny, typy, příznaky, léčba

Canalopatie jsou skupinou vzácných geneticky podmíněných srdečních chorob. Jsou způsobeny mutacemi v genech kódujících iontové kanály. Společným znakem channelopatie je tendence k život ohrožujícím ventrikulárním arytmiím u lidí se strukturálně zdravým srdcem.

Obsah

1. Vrozený syndrom dlouhého QT (LQTS)
2. Vrozený syndrom krátkého QT (SQTS)
3. Brugadův syndrom
4. Polymorfní komorová tachykardie závislá na katecholaminu (CPVT)

Canalopatie jsou skupinou onemocnění, která by měla být brána v úvahu při diferenciální diagnostice synkopy a nevysvětlených epizod srdeční zástavy - zejména u mladých lidí, kteří v testu nemají žádné srdeční onemocnění, které by mohlo způsobit komorové arytmie.

Je důležité, aby pacient s podezřením na onemocnění iontových kanálů byl co nejdříve ve specializované péči. Přes neschopnost eliminovat základní příčinu kanopatie je možné ovlivnit kvalitu života pacienta a zlepšit jeho bezpečnost. Vzhledem k přítomnosti v rodině je třeba pamatovat na diagnózu a pozorování příbuzných pacienta. U dříve asymptomatických pacientů lze zvážit profylaktickou léčbu.

Iontové kanály jsou proteiny zabudované do buněčné membrány, které transportují ionty. Kanály ve svalových buňkách (včetně srdečního svalu) se podílejí na produkci akčního potenciálu - přechodné změny elektrického potenciálu. Tento jev se nazývá depolarizace.

Následuje návrat do počátečního stavu, tj. Repolarizace. Konečným účinkem depolarizace je zahájení kontrakce svalových vláken.

Abnormality ve fungování tohoto složitého mechanismu, zejména abnormality ve fázi repolarizace, mohou mít za následek tendenci k rozvoji nebezpečných arytmií. Níže jsou uvedeny charakteristiky nejdůležitějších týmů.

Vrozený syndrom dlouhého QT (LQTS)

Vrozený syndrom dlouhého QT je způsoben mutacemi v podjednotce iontového kanálu draslíku nebo sodíku. Jeho poruchy vedou k prodloužení trvání akčního potenciálu, což zase nese riziko arytmie. Dosud bylo identifikováno 15 typů mutací odpovědných za toto onemocnění.

Společným rysem všech týmů je rozšíření tzv QT interval (měřeno od začátku komplexu QRS do konce T vlny) v záznamu EKG a výskytu kardiogenní synkopy - nejčastěji v průběhu polymorfní komorové tachykardie, tzv. torsade de pointes.

• Tachykardie: když vaše srdce najednou bije rychleji

Nemoc bohužel může způsobit náhlou srdeční smrt, zejména u mladých lidí. Někdy je kanopatie doprovázena dalšími charakteristickými příznaky. To nám umožňuje odlišit klinické týmy od nich, včetně:

• Romano-Wardův syndrom - nejběžnější forma; se dědí autozomálně dominantním způsobem
• Syndrom Jervell-Lange-Nielsen - recesivní dědičnost, koexistuje s hluchotou
• Andersen-Tawilův syndrom - existují dočasné parézy a dysmorfické rysy, jako jsou: malá čelist, hypertelorismus (široký rozestup očních bulvy) a poruchy vývoje prstů

Diagnóza LQTS je do značné míry založena na anamnéze a EKG. Pacient má v anamnéze opakující se epizody komorových arytmií, které mají za následek synkopu a další příznaky naznačující arytmii.

Útoky tachykardie u konkrétních typů onemocnění mohou být vyvolány konkrétními situacemi, jako je cvičení, emoce a dokonce i spánek a odpočinek.

U prvního typu (LQTS1) je plavání charakteristickým provokujícím faktorem. Vzhledem k dědičnosti syndromu mohou být případy náhlého nevysvětlitelného úmrtí v rodině pacienta velmi sugestivní.

Příznaky LQTS se obvykle objevují u mladých lidí - v prvních dvou desetiletích života.

To je potvrzeno elektrokardiografickým (EKG) testem, který ukazuje prodloužený korigovaný QT interval. Tento stav by se měl odlišovat od tzv získaný syndrom dlouhého QT. Jeho příčinou jsou především poruchy elektrolytů, jako je nedostatek draslíku nebo hořčíku, a účinky léků. Stejně jako u vrozeného syndromu existuje zvýšené riziko závažných arytmických příhod.

U některých pacientů může být délka QT intervalu v normálním rozmezí. V diagnostických testech se také používají provokační testy: zátěžové testy nebo epinefrinový test.

Genetické testování hraje v LQTS velmi důležitou roli, potvrzuje diagnózu a identifikuje syndrom u ostatních členů rodiny dříve, než se objeví první příznaky.

Vrozený syndrom dlouhého QT je geneticky podmíněné onemocnění, takže není možné jeho příčinu zcela odstranit.

Léčba je založena na zlepšení kvality života prevencí záchvatů arytmie a prevencí náhlé srdeční smrti. Základem je úprava životního stylu zahrnující eliminaci spouštěčů, jako je přetížení, hlasité zvuky nebo emoční stres.

Je také důležité vyhnout se lékům, které prodlužují QT a udržují hladinu elektrolytů (zejména draslíku) na vhodné úrovni. Chronické užívání beta-blokátorů (preferováno je nadolo a propranolol) hraje při farmakologické léčbě hlavní roli. Antiarytmický mexiletin také hraje pomocnou roli a může zkrátit QT interval.

Invazivní léčba má velký význam. U lidí s vrozeným syndromem dlouhého QT lze uvažovat o implantaci kardioverter-defibrilátoru (ICD). Zařízení je určeno k detekci a ukončení komorových arytmií elektrickým impulzem.

Primární indikací pro implantaci ICD je přicházející epizoda srdeční zástavy. Měly by být brány v úvahu také v případě opakujících se arytmií a selhání antiarytmické léčby.

Pokud je farmakoterapie neúčinná a ICD je kontraindikován nebo jsou její výtoky příliš časté, alternativou je levá sympatická srdeční denervace (LCSD), která zahrnuje odstranění 4 sympatických hrudních ganglií. Denervace přispívá ke zkrácení QT a snížení rizika záchvatů arytmie.

Vrozený syndrom krátkého QT (SQTS)

Na rozdíl od syndromu dlouhého QT je tento typ channelopathy extrémně vzácný. Doposud bylo celosvětově popsáno méně než 300 případů tohoto onemocnění.

Syndrom zkráceného QT je způsoben mutacemi genů kódujících proteiny vápníkových a draselných kanálů. V tuto chvíli bylo identifikováno 6 mutací, které rozlišují 6 podtypů onemocnění. Dědičnost je autozomálně dominantní.

Stejně jako u jiných channelopatií, SQTS předurčuje k výskytu rekurentních komorových arytmií. Rychlá tachykardie se může vyvinout do komorové fibrilace a způsobit náhlou srdeční smrt. Syndrom krátkého QT může také přispět k záchvatům supraventrikulárních arytmií, jako je fibrilace síní.

Zkrácení QT intervalu na EKG je základem diagnózy. Dalšími charakteristickými rysy záznamu jsou vysoké vlny, špičaté T vlny ve svodech V1-V3.

Pacienti, u kterých došlo v důsledku SQTS k epizodě srdeční zástavy, jsou kandidáty na implantaci kardioverter-defibrilátoru v rámci tzv. sekundární prevence.

Antiarytmická léčiva hrají ve farmakoterapii důležitou roli, protože prodlužují QT interval díky svému mechanismu účinku. Patří mezi ně chinidin, propafonenon a sotalol.

Brugadův syndrom

Brugadův syndrom je arytmogenní srdeční onemocnění způsobené mutací genu, který kóduje sodíkové kanály. Stejně jako u předchozích kanopatií je dědičnost autozomálně dominantní.

Název kapely pochází od bratrů Brugada - španělských kardiologů, kteří ji popsali jako první. Výskyt je v průměru 1-30 na 100 000 lidí. Muži onemocní asi 8krát častěji než ženy. Příznaky onemocnění se obvykle objevují u mladších lidí (kolem 20–40 let)

Polymorfní ventrikulární tachykardie je také hlavním typem arytmie u Brugadova syndromu. Záchvaty se obvykle vyskytují v noci - je to proto, že se srdeční frekvence zpomaluje, když spíte. Stejně jako u jiných channelopatií se může tachykardie vyvinout do komorové fibrilace a vést k zástavě srdce.

Klíčovým prvkem rozpoznávání je velmi významný obraz takzvaného vytržení. bod J viděný ve svodech nad pravou komorou na EKG. Stojí za zmínku, že pro tento soubor existují až 3 typy záznamů.

Změny viditelné na EKG se navíc mohou dynamicky měnit - samy se objevují a mizí. Pokud je výsledek na pochybách, alternativou mohou být provokační testy s antiarytmiky - ajmalinem nebo flekainidem.

Prvním pravidlem je zabránit spouštěčům arytmií, jako je konzumace alkoholu a těžká jídla. To platí také o mnoha lécích, které mohou vyvolat arytmii u Brugadova syndromu.

Z tohoto důvodu je nutné konzultovat vhodnost užívání jednotlivých přípravků s lékařem. Léky, které mohou přispívat k arytmii, najdete na www.brugadadrugs.org

Stejně jako u jiných vrozených arytmických syndromů mohou mít někteří pacienti nárok na ICD. Mluvíme hlavně o pacientech, kteří prodělali srdeční zástavu. Farmakoterapie má velmi omezený význam.

Polymorfní komorová tachykardie závislá na katecholaminu (CPVT)

CVPT je ve většině případů způsobena mutací genu pro receptor ryanodinu a proteinu kalsekquestrin. Důsledkem je nadměrné uvolňování iontů vápníku do vnitřku buněk, což vede ke spouštění arytmií.

Dědičnost je autozomálně dominantní. Genetickým testováním lze u většiny pacientů identifikovat defektní gen.

Stejně jako u jiných channelopatií převládajícím příznakem jsou opakující se epizody synkopy způsobené polymorfní nebo obousměrnou ventrikulární tachykardií u lidí se strukturálně zdravým srdcem.

Útoky arytmie jsou silně spojeny s cvičením a emočním stresem - stavy, při kterých dochází ke zvýšené sekreci katecholaminu (např. Adrenalinu). Příznaky u CVPT se mohou objevit velmi brzy - v dětství.

Předpokládá se, že je odpovědný za přibližně 15% náhlých úmrtí mladých lidí. V průměru ve věku 12–20 let zažilo více než 60% postižených lidí první epizodu synkopy nebo srdeční zástavy.

Hlavním testem, který potvrzuje diagnózu, je elektrokardiografický zátěžový test, jehož účelem je vyvolat arytmie. Klidové EKG je obvykle normální, i když lidé s CVPT mohou mít mírně pomalejší srdeční frekvenci. Časté jsou také supraventrikulární arytmie.

Hlavním doporučením je vyhnout se fyzické námaze. Léčbou volby je použití beta-blokátorů. Historie srdeční zástavy nebo opakované dokumentované záchvaty tachykardie navzdory léčbě jsou indikací pro implantaci kardioverter-defibrilátoru. Lze také zvážit levostrannou denervaci srdce.

Prameny:

1. „Kardiologie - učebnice založená na principech EBM“ Svazek 1; editoval prof. dr hab. A. Szczeklik a prof. dr hab. M. Tendery; vyd. Medyczyna Praktyczna, Krakow 2009
2. „Srdeční arytmie v každodenní lékařské praxi“ editovali K. Mizi-Stec a M. Trusz-Gluza, ed. MedicalTribunePolska 2015

Channelopatie také zahrnuje nemoci, jako jsou:

• vrozená myotonie
• epizodická ataxie
• erythromelalgia
• maligní hypertermie
• myasthenia gravis
• familiární hemiplegická migréna
• mukolipidóza typu IV
• cystická fibróza
• střídání hemiplegie
• neuromyotonie
• periodická hyperkalemická paralýza
• periodická hypokalemická paralýza
• generalizovaná epilepsie s febrilními záchvaty plus
• vrozená hyperinzulinémie