CREST syndrom je termín používaný v minulosti k popisu entity známé dnes jako omezená systémová skleróza (ISSc). Toto onemocnění patří do skupiny autoimunitních onemocnění - je známo, že se v jeho průběhu produkují specifické autoprotilátky, ale jeho příčiny nejsou dosud známy. Je lokalizovaný systémový sklerodermický syndrom vážným onemocněním? Odkud pochází název této jednotky ve formě zkratky CREST?
Obsah
- CREST syndrom: příčiny
- CREST syndrom: základní příznaky
- CREST syndrom: další příznaky
- Tým CREST: Uznání
- CREST syndrom: léčba
- CREST syndrom: prognóza
Tým CREST (nyní omezená forma systémové sklerodermie) se začal objevovat na lékařských pozicích v roce 1964. Tehdy R.H. Winterbauer, v té době student medicíny na Lékařské fakultě Johna Hopkinse, popsal příběhy 8 pacientů, kteří zažili velmi podobnou kompilaci příznaků.
Mezi ně patřily kalcifikace měkkých tkání, Raynaudův fenomén, abnormality motility jícnu a sklerodaktylie a telangiektázie.
Zkratka CREST (kde C znamená kalcinóza, R - Raynaudův fenomén, E - ezofageální dysmotilita a S - sklerodaktylie a T - teleangiektázie) byla odvozena z prvních písmen názvů těchto příznaků.
V dnešní době je syndrom CREST definován spíše jako omezená forma systémové sklerodermie. Problém patří do širší skupiny onemocnění, kterými jsou zejména systémová sklerodermie a systémová skleróza bez kožních změn.
- Systémová sklerodermie: příčiny, příznaky, léčba
Syndrom CREST se nejčastěji vyvíjí u lidí ve věku 30 až 50 let, ale může se vyvinout v mladším a starším věku. Jednotka je rozhodně častější u žen než u mužů. Z neznámých důvodů je u černých lidí pravděpodobnější výskyt CREST syndromu.
CREST syndrom: příčiny
Syndrom CREST je v lékařském světě zmiňován již dlouhou dobu, ale dodnes nebylo možné určit, kdo je za jeho výskyt zodpovědný. Patří do skupiny autoimunitních onemocnění.
Je známo, že se v průběhu jedince objevují specifické autoprotilátky (včetně antinukleárních ANA nebo ACA antentromerických protilátek, které jsou specifické pro lSSc).
Rovněž již bylo pozorováno, že onemocnění je spojeno s nadprodukcí TGF-beta (transformující fibroblastový růstový faktor), což vede k nadměrné stimulaci fibroblastů v těle a nakonec k nadprodukci kolagenových vláken. Jaká je přímá příčina syndromu CREST však stále není známa.
Geny mohou hrát roli v patogenezi nemoci - je patrné, že lidé náchylní k autoimunitním onemocněním (kteří mají příbuzné trpící například revmatoidní artritidou, Hashimotovou chorobou nebo systémovým lupus erythematodes) mají zvýšené riziko syndromu CREST.
Různé toxické látky jsou také považovány za potenciální faktory související s výskytem tohoto onemocnění, jako jsou např. trichlorethylen nebo benzen (jejich expozice by zvýšila riziko syndromu CREST, zejména u lidí s rodinnou anamnézou autoimunitních onemocnění).
CREST syndrom: základní příznaky
Hlavními příznaky syndromu CREST jsou problémy, které daly jednotce křestní jméno. Jeho kurz zahrnuje výše zmíněné:
- kalcifikace v měkkých tkáních: v různých částech těla se u pacientů vyvinou nodulární, různé velikosti, tvořené usazeninami vápníku
- Raynaudův fenomén: nezřídka se jedná o první projev CREST syndromu, který se objevuje ještě před dalšími příznaky tohoto onemocnění; spočívá ve výskytu charakteristické kaskády jevů, kdy prsty nejprve náhle zblednou, pak zmodrají a nakonec zčervenají
- abnormality motility jícnu: objevují se v důsledku výskytu fibrózy a atrofie hladkého svalstva jícnu a mají za následek hlavně potíže s polykáním (pacienti se syndromem CREST často bojují s dysfagií), navíc si pacienti mohou také stěžovat na příznaky onemocnění gastroezofageální refluxní choroba
- sklerodaktylie: změny prstů způsobené např. ukládání kolagenových vláken v nich - v průběhu syndromu CREST mohou prsty pacientů vypadat jako klobása, ale mohou dokonce vést k atrofii konečků prstů nebo ke zkrácení distálních falangů
- telangiectasia: výskyt výrazně rozšířených krevních cév v kůži, zejména tváři, rukou a sliznicích.
CREST syndrom: další příznaky
Výše popsané problémy jsou skutečně nejklasičtějšími příznaky syndromu CREST, ale v průběhu této jednotky je mnohem více abnormalit.
Nemoc se nazývá omezená sklerodermie - název nepřišel odnikud. Jedním z nejcharakterističtějších projevů této jednotky je progresivní fibróza (vedoucí ke ztvrdnutí) kůže i různých vnitřních orgánů.
V průběhu CRESTu se kožní léze objevují primárně v obličeji a v koncových částech paží a nohou. Příznakem těchto abnormalit v oblasti obličeje může být problém označovaný jako maskovaný obličej (v tomto případě jsou výrazy obličeje pacienta omezené).
Zde je třeba zdůraznit, že v případě syndromu CREST stupeň kožní fibrózy v žádném případě nekoreluje s orgánovou fibrózou - u pacientů se závažnými kožními lézemi mohou být vnitřní orgány podobným patologickým procesem ovlivněny jen mírně.
Fibróza v orgánech uvnitř těla může vést k velmi vážným problémům. Pokud je postižen dýchací systém, mohou pacienti pociťovat dušnost, ale také suchý kašel.
V případě změn srdce mohou u pacientů vyvinout srdeční arytmie, ale také mohou vést k abnormální kontraktilitě srdečního svalu, což může nakonec vést k příznakům srdečního selhání.
U pacientů se syndromem CREST se často vyskytuje plicní hypertenze.
Přestože již bylo uvedeno mnoho možných příznaků CREST, stále je toho více. Spolu s trváním onemocnění a růstem fibrózy v různých orgánech se mohou objevit stále více onemocnění, jako je suché sliznice, arteriální hypertenze nebo narušená střevní peristaltika.
Pacienti - zejména pacienti s častým a závažným Raynaudovým fenoménem - jsou vystaveni riziku vzniku ulcerózních lézí, které mohou v nejhorším případě být nekrotické, což může vyžadovat amputaci postižených prstů.
Tým CREST: Uznání
Při diagnostice CREST syndromu je nejdůležitější identifikovat příznaky charakteristické pro tuto jednotku u pacientů a detekovat pro ni typické protilátky (jako jsou výše zmíněné ANA protilátky, ACA protilátky a další protilátky).
Někdy se při diagnostice onemocnění používá kožní biopsie - může vykazovat změny související s fibrózou, i když kvůli velkému počtu falešně negativních výsledků se při diagnostice syndromu CREST rutinně neprovádí.
Při diagnostice syndromu CREST je velmi důležité provést u pacienta vyšetření, která umožní zjistit, zda onemocnění již vedlo k významným orgánovým komplikacím. Za tímto účelem lze pacientům objednat mimo jiné:
- endoskopická vyšetření gastrointestinálního traktu (např. gastroskopie)
- kostní rentgenové vyšetření
- počítačová tomografie hrudníku
- echokardiografie
- funkční testy dýchacího systému
- EKG
- zátěžové testy
CREST syndrom: léčba
V současné době neexistuje žádná léčba kauzální léčby CREST. Pacientům se doporučuje používat imunosupresiva, která mohou ovlivnit aktivitu stimulovaného imunitního systému - příklady léků, které se k tomuto účelu používají, jsou methotrexát a mykofenolát mofetil.
Zde je třeba zdůraznit jeden aspekt: léky, které jsou nejvíce spojeny s imunosupresivními účinky, tj. Glukokortikosteroidy, jsou kontraindikovány u pacientů se syndromem CREST, protože mohou zhoršit jejich kožní léze.
Ve skutečnosti ne samotná imunosuprese, ale tzv orgánově specifická terapie je základním kamenem léčby syndromu CREST. Mluvíme o nabízení pacientů terapií, která ovlivní příznaky syndromu CREST.
Například k prevenci Raynaudova jevu může být pacientům doporučeno používat blokátory kalciových kanálů (např. Nifedipin), u pacientů s plicní fibrózou může být zahájena léčba cyklofosfamidem au pacientů se závažnými příznaky gastroezofageálního refluxu užívání léků s inhibitory protonové pumpy.
U pacientů se syndromem CREST však není důležitá pouze farmakoterapie. Někdy se pacientům doporučuje fyzikální terapie - díky ní je možné zůstat dlouhodobě fit.
Pacientům se také doporučuje, aby se vyhnuli nachlazení a kouření (tím se může snížit výskyt Raynaudova jevu), a zdůraznili, že by se měli o svoji pokožku zvlášť starat.
CREST syndrom: prognóza
Prognóza pacientů se syndromem CREST je obecně považována za lepší než u pacientů, u kterých se rozvine systémová sklerodermie.
Od okamžiku diagnózy dosahuje 10leté přežití dokonce více než 75% všech pacientů.
Lidé se závažnými orgánovými komplikacemi, jako je plicní hypertenze, mají horší prognózu.
Odhaduje se, že tento velmi závažný problém se vyvíjí během 10–20 let od diagnostikování u méně než 10% všech pacientů trpících CREST.
Prameny:
- Interna Szczeklika 2018/2019, vyd. P. Gajewski, vyd. Praktická medicína
- Nadeem S., Arshad U., Systemic Sclerosis Presenting as CREST syndrom, Journal of Rawalpindi Medical College Students Supplement; 2016: 20 (S-1): 61-62
- Yoon J.C., „CREST Syndrome“, 7. srpna 2018, Medscape; on-line přístup: https://emedicine.medscape.com/article/1064663-overview
